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[中医] 黄煌教授医案医话选录

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    发表于 2016-8-31 19:41:52 |显示全部楼层

    黄煌教授运用大柴胡汤治验3则
    南京中医药大学(210029) 叶志超  
    关键词 大柴胡汤 医案 黄煌  中图分类号 R249

      黄煌教授长期从事经方派医学的教学与研究,临床擅长使用仲景方药,他辨证思路独特,处方严谨不杂,疗效显著。兹将笔者随诊时所录的大柴胡汤治验3则介绍如下:

    1 颈椎病肩臂痛案
    冯某,女,56岁,教师。2001年9月13日诊。患者右肩背连及上臂疼痛2年余。曾在某院以颈椎病治疗,经针灸、推拿治疗2个月余而效果不明显,慕名来黄教授处寻求诊治。检查:体质较壮实,呈痛苦面容,右肩背部疼痛,颈项及上肢活动受限,右上腹、右季肋部按之拘急疼痛。夜间疼痛较甚而睡眠不安。头痛、头晕,食欲不佳,餐后常有嗳气、上腹部胀满,食后胃脘部满闷不适。舌质淡红,苔薄黄,脉沉实。有胆囊炎病史1年。予大柴胡汤和解少阳、内泻热结。处方:柴胡10g,生大黄8g,黄芩10g,制半夏10g,枳实10g,白芍15g,生姜3片,红枣10粒。药进7剂,自觉右肩背疼痛大减,其它头晕、头痛等症状也明显改善,大便2日1行。继以原方,生大黄加至10g,再服1周。复诊时患者神清气爽,各项症状已不明显,大便日行2~3次。

    2 郁证心慌失眠案
    张某,女,64岁,已退休。2001年10月13日诊。自诉失眠、心慌2月余。患者早年丧失老伴,一直独居外地,最近来宁与女儿居住。患者体型略胖,体质较壮实。诊见面容憔悴,目光呆滞,情绪悲观,数问才有一答。夜晚难以入睡,多梦,身热汗出,时感心慌,不欲饮食,胃脘部胀满不适。大便4~5日一行,干结不畅。上腹部按之满痛。舌质坚老暗红,舌苔黄腻,脉数。有胆囊切除史5年。予以大柴胡汤,加川朴、黄连、山栀,和解少阳、清热泻火。处方:柴胡12g,黄芩10g,白芍15g,枳实10g,制半夏10g,生大黄10g,川朴12g,黄连2g,山栀10g,生姜3片,红枣10粒。药进7剂,诸症减轻,入睡较以前快,心慌感减轻,心情较以前轻松,食欲有所增加,大便1日2~3行,但仍有汗出。续以原方,川朴减为10g,再服2周。再诊时和以前判若两人,面色红润,诸症已不明显,入睡如常、安稳,心慌感已不明显,并能主动与医生打招呼。

    3 高脂血症肥胖体倦案
    朱某,女,45岁,干部。2001年10月25日诊。自觉疲乏困倦,伴有体重增加3月余,之前体重63kg。患者体型略胖,体质较壮实,体重68kg。检查:上腹部按压较充实,有轻度压痛。大便干结,3~5日一行,夜间有盗汗。舌质淡红边有齿痕,苔薄腻,脉细数。血液生化检查:血清总胆固醇(TC)8 59mmol/L,血清甘油三酯(TG)2 77mmol/L。诊断为高脂血症。予以大柴胡汤加川朴和解少阳、行气消结。处方:柴胡10g,黄芩10g,枳实10g,白芍15g,生大黄6g,川朴10g,制半夏10g,生姜3片,红枣6粒。服药1周后复诊,自感全身轻松,药后大便变稀,1日2次。原方去川朴,柴胡改为12g,黄芩改为12g,再服7剂。1周后盗汗已止,体重未再上升。原方再服2周,体重降为65kg。血液生化检查:TC4 31mmol/L,TG1 13mmol/L,脂浊度(-),各项指标全部正常。

    4 讨论
    大柴胡汤出自《伤寒论》及《金匮要略》,是和解少阳、内泻热结之剂。目前关于本方治疗消化系疾病如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、溃疡病急性穿孔等疾病有较多报道。以上3例虽不是消化系统疾病,但都用大柴胡汤为主治疗取得良好效果,其中的道理是值得我们深思的。黄煌教授认为,之所以3例不同的疾病用之均有效,其本质在于病不同但证相同。黄煌教授研究经方,十分重视药证和方证的辨识。他认为:药证与方证是临床处方遣药的指征和证据,临床疗效的有无,往往取决于药证方证是否相应。他认为,有是证用是药,有是证用是方,这是中医辨证论治的基本精神。这也就是人们常说的“对症下药”。大柴胡汤的方证是什么?黄煌教授认为,只要出现以下指征即可用大柴胡汤:患者体质比较壮实,营养状况良好,肌肉坚紧;胁腹部满痛,按之充实、有压痛感或不适感;舌苔黄白且比较干燥;有胆囊炎、胆石症、胰腺炎病史者。如病例1,形似颈椎病却不以活血通络之剂,而抓住了患者的上腹部、胁部硬满疼痛的特点,再结合其它兼症、既往史,故予以大柴胡汤;病例2虽有心悸失眠,似当用养心安神之法,但有上腹部按之满痛,再加上有胆病史,用大柴胡汤加味就能取得较好的疗效;病例3还是抓住了上腹部按压有充实感、压痛感这个特征,而使用大柴胡汤,虽不用楂、曲等消食导滞之品,其血脂却下降很明显。黄煌教授运用大柴胡汤的特点是药物加减不多,但有时也随证加减,如川朴、黄连、山栀等。如病例2见腹满、便秘,故加川朴;心中烦和心下痞并见加黄连,但舌象很重要,可见舌质坚老暗红、舌苔黄腻而厚;见烦热而胸中有闷塞感加山栀。不主张用甘草,因其助湿壅气,多食令人中满。至于大黄的运用,以大便日行2~3次为度。

    黄煌教授应用黄连阿胶汤的经验
    陈 明 (南京中医药大学教务处,江苏南京 210029)  
    关键词 黄煌 黄连阿胶汤 经验  中图号 R249.7  

    黄连阿胶汤出自《伤寒论》,原主治:“少阴病,得之二三日,心中烦,不得卧”(303条),此方组成为黄连四两,黄芩二两,芍药二两,阿胶三两,鸡子黄二枚。上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,纳胶烊尽,小冷,纳鸡子黄,搅令相得”。我校黄煌老师经常用此方调治内、妇科常见疾病,屡收良效。现收侍诊过程中所录部分验案,摘录一二,以飨读者。

    1 烦躁失眠案
    患者薛某,女,62岁,1997年4月3日初诊。主诉烦躁不安,夜不通寐月余。其后背自觉有蒸笼感,伴有头晕、耳鸣,饥不欲食,大便干结,矢气多,舌质干,有裂纹,脉细数。继往患者有胆结石病史。此患者失眠乃因烦躁而起,且在失眠的同时伴有头晕、耳鸣、大便干结等症状,其舌质干,有裂纹,症属肝肾阴虚,阴虚阳亢之失眠。治疗既不可清热平肝,亦不可潜阳温肾,而宜用养阴清热之黄连阿胶汤。拟方黄连3g,黄芩6g,白芍12g,阿胶12g(烊化),党参12g,生甘草3g,山栀10g,生鸡蛋1枚(冲)。服以7剂,烦躁自除,夜寐乃安,且胃中嘈杂亦有改善。继服药半月后未再复发。

    2 崩漏案
    朱某,女,48岁,有糖尿病史10年。1997年4月月经净后复来,淋沥不尽,专科医院欲作诊刮,遭拒绝,改服中药。此时月经已经半月未净,色暗红,挟有血块,患者睡眠障碍,每夜仅3h左右,头昏,口干苦,舌质红苔剥,食欲不振,上腹部不适,有痞闷重压感,按之疼痛。用黄连3g,黄芩12g,白芍12g,阿胶15g(烊化),生地30g,生甘草3g。2剂而血止,睡眠也好转。后常服此方,血糖值亦趋正常。

    3 失语案
    朱某,80岁,1998年5月头晕头痛,自服止痛片无效来诊,形体消瘦,面色虚浮,而舌质红绛无苔,嘱CT检查,经医院检查发现两处脑梗塞,即入院治疗,经使用抗凝、扩张血管等药物治疗近1月,无明显疗效,进一步发展为失语,遂改服中药。其舌质依然如故,思维尚清晰,但无法言语。询得患者食欲全无,入夜难寐,整日焦躁不安,给与黄连阿胶汤加生地、麦冬、甘草,1周后复诊,睡眠改善,烦躁明显好转,食欲也增加,又以此方续服半月,能简单言语。后持原方回归故里无锡。

    4 讨论
    心肾不交,阴虚阳亢所致之烦躁是应用黄连阿胶汤的重要指征,以上3则验案病情不一,表现各异,但均出现了烦躁症状。案1患者烦而焦虑,心下痞;案2患者烦而月经不调,出血不止;案3患者烦而失语。以上3者表现为烦躁不安的同时多见精神萎靡,脉细数,舌红少苔,且有入夜烦躁,而白昼稍安的特点。前人认为此烦躁是为少阴病烦,乃君火热化为阴烦,非阳烦也。黄连阿胶汤乃少阴泻心汤也。黄煌老师归纳黄连阿胶汤方证如下:①心中烦,不得眠。②出血倾向或诸血证。③面色苍白,精神萎靡,口燥咽干,手足心热,耳鸣头昏,小便短黄,口舌糜烂。④心下痞,腹痛。⑤舌质红或深红,苔薄黄或花剥、起裂,脉细数。本方应加减应用,治疗血证时,黄老师多与大剂量生地30~60g配用。生地味甘,性微寒,生地、阿胶、甘草配用,其凉血止血,养阴清热的作用尤佳。除此方外,生地还可用于黄土汤、胶艾汤、内补当归建中汤、薯蓣丸等方,有止血滋阴之功。临床伴有心下痞,不思饮食者,可加用党参、半夏,寓半夏泻心汤之苦辛通降之意。如伴有心悸、心慌者,则常与炙甘草汤合方。而火邪上炎较盛者,可加重黄连、黄芩用量,还可加用栀子、连翘,乃与黄连解毒汤合方之义。黄煌老师除用此方治疗以上病证外,还曾用此方治疗消渴、热痹、热痢、头痛等患者,在此就不一一细述了。

    古方的学习与应用
    南京中医药大学(210029) 黄 煌
    关键词 古方 方证 体质 临床

      古时称中医为方脉家,医术为方技。日本则称中医为汉方。可见,对中医来说,方是极其重要的。无论是伤寒派,还是温病派,是古典派,还是现代中西医结合派,是讲脏腑辨证,还是讲六经辨证,到最后交给病人的都是方,所以,日本古方家吉益东洞说:“医之学也,方焉耳”。方,是中医的内核,是根本。中医的方剂,数量多得让人兴叹。宋代的《太平圣惠方》有100卷,方16834首;《圣济总录》有200卷,方20000首;明代的《普济方》有426卷,方61739首;我校正在编写的《中医方剂大辞典》收录医方达10000首。要熟悉掌握这么多的方剂,既不可能,也无必要。因为关键的方剂不过几十首,这就好比汉字的字根,英语的词根,是组成千万张处方的基本构成,可称之为“方根”。方根在那里?在《伤寒论》,在《金匮要略》。这两本书的方剂,并非张仲景一个人独创,是总结了汉代以前的用药经验而且经过后世数千年无数医家的临床验证被证实并发展,可以说是中华民族几千年与疾病作斗争的经验结晶,是我们中国人经自身试验筛选出的临床有效良方。只有把这两本书弄通了,才能在临床上左右逢源,触类旁通。后世名医虽多,其临床的基本法度都不出仲景学术的范围。所以,成无己说“仲景之方,最为群方之祖”,张元素说“仲景药为万世法”,王好古说“执中汤液,万世不易之法,当以仲景为祖”,朱丹溪说“仲景诸方,实万世医门之规矩准绳”。笔者说仲景方当为中医之根,为中医之魂。中医学的经验性是极强的,《伤寒论》《金匮要略》之所以被称为经典,是因为在数千年的实践中证明它是有用的,是科学的,在临床上是能解决问题的。学中医,离开了仲景方,那就成了一句空话。

    1 学古方的关键是抓住方证学
    《伤寒论》《金匮要略》,最好读白文,也就是未加注释的原文。两书的文笔十分朴实,多为临床实际的客观表述,少有空洞的解释,故读白文是可行的。不过,两书的体例为条文式,孤立地读常常不得其要,必须采用分类比较的办法。按什么分类?古时候有按六经分,有按治法分,有按症状分,有按主方分,分法较多。笔者倾向于按主方主药分。按主方分,徐灵胎的《伤寒论类方》(1759年)最好,这位医学家研究《伤寒论》三十余年的心得之作,形成初稿以后,竟反复修改7年,其间五易其稿,最后才写上“乃无遗憾”四字。他采用的方法就是将《伤寒论》方分为12类,如桂枝汤类、麻黄汤类、葛根汤类、柴胡汤类,栀子汤类、承气汤类、泻心汤类、白虎汤类、五苓散类、四逆汤类、理中汤类等。拙作《中医十大类方》(江苏科技出版社,1995年)是以主药分的,其特点是以药类方,以方名证,便于学习记忆,本书并非中医古方的全书,而仅仅是为读者提示一种认识并掌握中医古方的方法。古方何止十类?本书之所以题名为《中医十大类方》,只不过为读者阅读本书增加一点轻松的氛围而已。应当指出,无论按方分或按药分,关键是要抓住主治,识方证。许多人对方论以及方剂功效的解释比较热衷,而对其主治则轻描淡写,这可以说是混淆了主次。对中医来说,古方的主治是最要紧的,解释在其次。方证最关键,功效在其次。药物的应用指征为“药证”,方剂的应用指征为“方证”。如桂枝的应用指征为“桂枝证”,桂枝汤的应用指征为“桂枝汤证”,这是古人应用药物和方剂的根据和证据,是中国人几千年积累起来使用方药的最为实用和重要的经验。如把桂枝比作箭,桂枝证就是目标,目标对准了,命中率就高。同样,药证、方证相对应了,疗效自然会出现。换句话说,药证相对应了,这就是必效药、特效药;不对应,则是无效药。《伤寒论》《金匮要略》的用药十分严格,有是证,则用是药;无是证,则无是药,加药或减药,都以临床见证的变化而变化。故恶风、汗出、脉浮用桂枝汤。如汗出多,恶寒关节痛者,必加附子,名桂枝加附子汤。如发汗后,身疼痛,脉沉迟者,又必加人参,名新加汤。如无汗而小便不利者,则要去桂枝,加白术、茯苓,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤。茯苓桂枝白术甘草汤主治心下悸,茯苓桂枝五味甘草汤则主治咳逆上气。大剂量药与小剂量药的主治也不相同,同样是桂枝汤的组成,但桂枝加桂汤的桂枝5两,其主治为气从少腹上冲心者;桂枝汤倍芍药主治腹中急痛,方名也改为小建中汤。又虽用过某药,但其证未去,则仍可使用某药,如《伤寒论》“柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤……”(101条),“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,……若不上冲者,不得与之”(15条)。这种用药法,即方证相应法,《伤寒论》所谓“病皆与方相应者,乃服之”(317条)。又《伤寒论》中有“桂枝证”“柴胡证”“病形象桂枝”等说法,都为药证相应、方证相应的体现。药证相应与方证相应,体现了古方的极为严格的经验性,这是中医辨证论治的基本内容。“方证相应”是《伤寒论》《金匮要略》的基本精神。清代伤寒家柯韵伯说:“仲景之方,因证而设,……见此证便与此方,是仲景活法”。其所以为“活法”,是因不同于辨病论治,常常是异病同方或同病异方。不理解者,则谓中医不规范,难以掌握,但从另一角度看,方证相应则是以不变应万变的方法,如徐灵胎说:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”(《伤寒论类方》自序)。可见,这种方法是相当规范的,问题是从什么角度去认识。

    2 西医治“人的病”,中医治“病的人”
    张仲景医学的又一特征是着眼于“人”。如果说西医是治“人的病”,那么,中医是治“病的人”。这个“人”,就是整体,就是全身。中医没有去寻找在器官细胞水平上的病理变化,古代也无法看到天地间的各种致病微生物,但我们的先人却能从宏观上把握住机体的变化,找到消除病痛的办法。清代伤寒家钱潢说得好:“受本难知,发则可辨,因发知受”。这就是张仲景医学的疾病观。这个“发”是“人”在疾病中出现的全身性的反应,张仲景是如何着眼于“人”的呢?其一,望形。如强人、羸人、尊荣人、失精家等。尊荣人骨弱肌肤盛,即为缺少运动,肌肉松软,稍动即易汗出伤风的体质类型;失精家则为男子面色白,瘦弱,脉大而无力者。其二,切脉。脉浮、脉沉、脉微细、脉沉迟……不表示某种病,而是患者全身的反应状态。所以《伤寒论》《金匮要略》中的脉象,主要是用于辨“病的人”而不是辨“人的病”。换句话说,脉象可以辨人的寒热虚实表里,而不可辨食道癌、胃炎、痔疮、关节炎等疾病。所以脉象不可不重视。其三,辨析人体基本生理活动的变化情况,如恶寒恶热、口渴与口不渴、小便利与不利、不大便或下利、能食或不能食等。以上三点,均体现在张仲景的医学中,如五苓散主治口渴而小便不利者,麻黄汤主治无汗而喘者,桂枝龙骨牡蛎汤主治失精家的腹痛里急而脉极虚芤迟者,黄芪桂枝五物汤主治尊荣人的身体不仁,新加汤主治发汗后身疼痛、脉沉迟者。需要指出,后世比较重视的舌诊和日本的腹诊,其本质也是辨体质状态,辨寒热虚实,故在临床应用古方时,是完全应当使用的。古方的舌证,散见于后世各家医著中,代表性的有清代张登的《伤寒舌鉴》、叶天士的《外感温热论》、俞根初的《通俗伤寒论》、梁玉瑜的《舌鉴辨正》等。在经方家的医案中这方面的内容尤为丰富。古方的腹证,日本汉方家研究较深,其中古方家吉益东洞的《类聚方》以及稻叶克文礼和久田寅叔虎的《腹证奇览》记载较详,值得参考。笔者通过研究张仲景医学和吸收后世各家辨脉、望舌、切腹的经验,认识到临床上寻找古方与“人”的对应点,是运用好古方的关键。笔者的话是:未识方证,先辨“药人”。即寻找和辨别某种药证方证的出现频率比较高的体质类型,以此作为辨方证的先导。《中医十大类方》中提出了五种“药人”,即所谓“桂枝体质”、“麻黄体质”、“柴胡体质”、“大黄体质”和“黄芪体质”。“药人”决不止五种,以上五种仅是临床常见的。这些体质类型的识别,主要是运用中医传统的望诊、切诊、问诊来观察患者的体型、皮肤、脉象、舌象而完成的。书中有“附子脉”、“黄连舌”、“桂枝舌”的提法,是为了更为直观地反映“病着的人”与药物的对应点,便于记忆和临床应用。笔者认为,若使用中医方剂,唯以辨病为主,不诊脉,不看舌,没有脉舌上的指征,那就失去了中医的特色。

    3 不要轻信实验室的数据,要重视临床实践
    近年来,国内外一些医药研究人员对一些常用古方进行了大量的药理作用和配伍的研究,其实验结果对古方药效的证明、方证的明确、古方剂量、服用方法和剂型的改进等,都有积极的意义。这是学习与研究古方时所必须了解并加以利用的。但也应该认识到,由于实验室与临床尚有较大的区别,动物试验与人体实验不同,单因素研究与多因素研究不同,传统水煎与提取物不同,所以,实验室的结果只能作为临床应用的参考,而不是临床指南。如现代药理学研究证明,黄芪对心血管系统、血液系统、肾功能、物质代谢以及肿瘤等均有良好作用,可使减少的血细胞数恢复正常,可扩张冠状动脉,改善心脏功能,增加抗缺氧能力,防止脂质过氧化,改善肾脏功能,防止肝糖元减少,抗衰老等。但是否临床上所有心血管疾病、肾病、肿瘤都可以使用黄芪呢?显然是不符合临床实际的。所以,要正确使用古方,必须重视临床实践。这是关键,是根本。古方的方证目前尚难做出公认的动物模型,只有在临床,在具体的病人身上,才能体会到古方的使用方法,才能感悟到古方的精妙之处。笔者对古方发生兴趣,完全是在临床培养的,不是信而好古,而是古方的疗效确切,如桂枝龙骨牡蛎汤治咳喘胃痛、防己黄芪汤治疗汗出而肿的糖尿病、黄连阿胶汤治疗漏下不眠、白虎加人参汤治出血等,使笔者尝到了应用古方的甜头。有人可能会对古方的使用价值发生怀疑,古人的东西能用于治疗今病吗?应当回答:不要认为古人不识现代病,就认为古方不能治今病。要知道,人类有文明以来,疾病谱已经发生了多次变化,一些疾病被控制了,另一些新的疾病又发生了。过去没有艾滋病,没有埃博拉病毒,没有O—157大肠杆菌,但现在出现了,可见病是不断变化的,但是,人体对疾病的反应方式是几乎不变的。由于中医治病针对的主要是“人”,而不是“病”,所以,古方完全可以治今病。我们也只有在古方今用的实践中,才能发展古方。

    4 要注意收集和积累经验
    要真正用活古方,单靠研究《伤寒论》、《金匮要略》也是不够的。后世名医的医案,特别是经方家的医案,也有很大的研究价值。如叶天士关于运用桂枝汤、栀豉汤、苓桂味甘汤、真武汤的经验,尤在泾运用金匮肾气丸的经验,近代范文虎运用四逆散、桂枝汤的经验,徐小圃运用麻黄汤、四逆汤的经验,都是学习古方时的重要参考材料。此外,历代名家小方药味在3味左右,主治比较明确,对于理解古方的主治以及配伍规律是有较大帮助的。古方的运用经验,来之不易,如有名师指点,那比自己在临床摸索要强许多许多。此外,同道之间多交流,注意收集各种杂志上有关古方应用的报道,也有利于自己经验的积累和临床水平的提高。
    (收稿日期 1996—09—10)

    关于药证的思考
    黄 煌 (南京中医药大学基础医学院 210029)  

    摘 要 药证是中医用药的指征和证据,是客观的、具体的、综合的、稳定的、科学的。药证相应是中医取效的前提,是天然药物的临床应用原则。张仲景的药证是中医的经典药证,通过《伤寒论》和《金匮要略》的最简方研究、最大量方研究、加减方研究、类方研究等,可以搞清张仲景用药的规律,继承好中医的优秀遗产。  
    关键词 药证 张仲景 《伤寒杂病论》  中图号 R222.2 R222.3

    1关于药证
    所谓药证,是中医用药的指证和证据,也称为药物主治。这个指证和证据不是来自理论的推测,也不是来自动物试验的数据,而是中国人几千年中与疾病作斗争的经验结晶,是经中国人用自己的身体亲自尝试得出的结论。按此证用此药必定有效,所以也可以说药证就是必效证。所谓必效,是指服药后必定能解除因疾病导致的痛苦,此痛苦,可能是肉体的痛苦,也可能是心理上的痛苦,不论是何种痛苦,服中药后能让人舒服,让人适应自然,适应生活环境和生活方式,使人与自然达到和谐的效果,那就是中医学所追求的有效的最终目标。可以这么说,中医中药治疗的不是“人的病”,而是“病的人”,药证是以“病的人”为前提和背景的。所以《伤寒杂病论》中有“其人”、“瘦人”、“中寒家”、“湿家”、“尊荣人”、“强人”、“羸人”、“冒家”、“失精家”的诸多提法。药证是客观的。它不是哲学的概念,也不是宗教式的空想,而是有目共睹的。药证可以证伪,因此,药证容不得虚假,药证就是实证。药证是具体的。没有内涵与外延,无法进行推理与演绎,它没有诗意。但是,药证又是构成现代中医学各种概念的最基本最重要的要素,不熟悉药证,就无法理解中医学。药证是中医辨证论治的最具体的形式。药证是综合的。药证既包括了现代中医界通行的“证”,也包括西医所认识的“病”,还包括症状、体质等概念在内。也就是说,有的药证,就是西医所说的某种病名,有的则是某种症候群,有的干脆是某个症状,而有的是某种体质。药证就是药证,不可能用以上任何一种概念来替代。药证是切近临床的,因而是朴实的。药证是稳定的。人类有文明以来,疾病谱已经发生了多次变化,一些疾病被控制了,另一些新的疾病又发生了。过去没有艾滋病,没有埃博拉病毒,没有O157大肠菌,但现在出现了,可见疾病种类是不断变化的,而人的机体在疾病中的病理反应是几乎不变的。药证反映的是“人”的病理反应状态,而不是致“病”的病原体,所以,药证几千年来几乎是不变的。清代名医徐灵胎说:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”(《伤寒论类方》自序),就是这个道理。药证是科学的。所谓科学,就是人们对客观世界的认识,是反映客观事实和规律的知识。达尔文说:“科学就是整理事实,以便从中得出普遍的规律或结论”。所谓规律,就是客观事实之间的联系,这种联系是事物发展过程中事实之间内在的、本质的、必然的联系,在一定条件下可以反复出现的,是客观的。药证来源于大量的临床事实,反映了药物与疾病之间的必然的联系,有极强的科学性,是中医学中极具魅力的东西。以药名证的方法,源于汉代名医张仲景。《伤寒论》中有“桂枝证”、“柴胡证”的提法,《金匮要略》中有“百合病”的名称,这就是药证。中医的初学者大多认为中医的用药是严格地按照理-法-方-药的程序进行的,但实际却恰恰相反,在中医的眼里,首先看到的是“某某药证”或“某某方证”,然后才有理法。

    2 关于药证相应
    药证相应是取效的前提。要取得疗效,药证必须相应,药证本是一体的。《伤寒论》所谓“病皆与方相应者,乃服之”(317条),即用此药必有此证,见此证必用此药。中医的临床疗效往往取决于药证是否相应,也就是人们所说的“对证下药”。如把桂枝比作箭,桂枝证就是目标,目标对准了,命中率就高,同样,药证、方证相应了,疗效自然会出现。换句话说,药证相应了,这就是必效药、特效药;不对应,则是无效药,这是中医取效的关键。“不知一病有一病之方,一方有一方之药,一药有一药之效,不能审药,何以定方?不能定方,何以治病?”(《本经疏证序》)。药证相应是天然药物的临床应用原则。天然药物的成分极其复杂,药物下咽究竟起到何种效应?要真正解明其中奥妙,恐怕相当困难。所以,若以实验室的动物试验数据,加上西医学现阶段对人体生理病理的认识,去指导对人体的天然药物的传统使用(煎剂、丸剂、散剂的传统剂型),其可靠性是值得怀疑的。科学的态度应当是尊重前人在长期实践中形成的行之有效的经验,总结其中的规律。药证相应的临床应用原则是不容忽视的。药证识别是检验一个中医临床医生实际工作能力的标志。前人常以“丝丝入扣”、“辨证精细”等词来形容名医的用药功夫,但由于药证识别的准确率常与人们的临床经验、思想方法、即时精神状态等有关,故彻底的药证相应仅是一种理想状态。药证相应是中医临床工作者应始终追求的目标。

    3 关于仲景药证
    张仲景的药证是中医的经典药证。《伤寒论》、《金匮要略》非一人一时之作,仲景勤求古训、博采众方在前,王叔和、“江南诸师”补充在后,故仲景药证也非仲景一人之经验,而是总结了汉代以前的用药经验,而且经过后世数千年无数医家的临床验证被证实并发展。所以,成无己说“仲景之方,最为众方之祖”。张元素说“仲景药为万世法”,王好古说“执中汤液,万世不易之法,当以仲景为祖”。可以这么说,用中药治病,若不明仲景药证,无疑是掩目而捕燕雀,效果如何可想而知。《伤寒论》、《金匮要略》的用药十分严格,有是证,则用是药;无是证,则无是药。加药或减药,都以临床见证的变化而变化,决不能想当然地随意加减。恶风、汗出、脉浮用桂枝汤,如汗出多,恶寒关节痛者,必加附子,名桂枝加附子汤。如发汗后,身疼痛,脉沉迟者,又必加人参,名新加汤。如无汗而小便不利者,则要去桂枝,加白术、茯苓,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤。茯苓桂枝白术甘草汤主治心下悸,茯苓桂枝五味甘草汤则为咳逆上气。大剂量药与小剂量药的主治也不相同,同样是桂枝汤的组成,但桂枝加桂汤的桂枝5两,其主治为气从少腹上冲心者;桂枝汤倍芍药主治腹中急痛,方名也改为小建中汤。又虽用过某药,但其证未去,则仍可使用某药,如《伤寒论》“柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤……”(101)“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,……若不上冲者,不得与之”(15)。这种用药法,体现了张仲景用药的极为严格的经验性,《伤寒论》《金匮要略》是研究药证的最佳临床资料。《神农本草经》虽然是最古的本草书,但毕竟不是“疾医”所著。全书收药物365味,与一年天数相应,分上、中、下三品,书中“轻身”“不老”、“延年”、“通神仙”等语比比皆是,掺杂大量道家黄老之学,在如何使用这些药物方面的论述,略而不详。而《伤寒论》、《金匮要略》在记载病情上忠于临床事实,表述客观,完全是临床家的书,虽为方书,但通过适当的研究方法,完全可以搞清张仲景用药的规律,破译出一本《中医经典临床药物学》。张仲景药证的研究主要采用比较归纳的方法,通过同中求异、异中求同,互文参照,来分析仲景用药的规律。其中,尤其应重视以下几方面的研究:

    (1)最简方研究:由于《伤寒论》、《金匮要略》中多采用复方,则与该药物配伍最简单的方证中包含的药证的可能性极大。如桂枝甘草汤证对桂枝证的研究,桔梗汤证对桔梗证的研究,四逆汤证对附子证的研究,都具有特别的意义。

    (2)最大量方研究:凡在同一剂型的处方中某药的用量最大者,则该方证中包含的该药物的药证可靠性较大。如黄芪的最大剂量方为《金匮要略》芪芍桂酒汤,其主治“身体肿,发热汗出而渴……汗出沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉”,则可见黄芪证必有汗出。桂枝的最大量方为桂枝加桂汤,主治气从少腹上冲心者,则提示桂枝证当有气上冲。另外,最大量方与小剂量方的比较,也能看出量与证的关系。如葛根的最大剂量方为葛根黄芩黄连汤,葛根用半斤,其主治“利遂不止”,而葛根汤的葛根用量仅4两,主治“自下利”,指未经攻下而大便自然溏薄者,其下利的程度要比“利遂不止”为轻,则可见下利为葛根证之一。为求得结论的可靠,所选择的条文应具有可比性,故研究一般可选择汤剂及内服方的条文进行比较。

    (3)加减方研究:《伤寒论》、《金匮要略》方有加某某方,去某某方等方名,也有方下详述加减法的,这是研究药证的重要线索。因为为什么加?为什么减?其中是以有无该药药证为依据的。如桂枝加桂汤为何要加桂?桂枝去桂加茯苓白术汤为何要去桂?仲景什么时候要加人参?什么时候要加芍药?都对研究药证有用。

    (4)类方研究:同一类方,其共同的指证是什么?如柴胡类方中,凡大剂量柴胡与黄芩同用,其指证都有往来寒热,并有呕而胸胁苦满。如除去黄芩证,则柴胡证自明。规范化是一门学科发展的必要条件,药证的研究就是试图建立中医临床用药的规范。这项研究工作,中日两国的医家已经有了令人起敬的成绩,清代伤寒家的崛起,近代经方家的出现,都是为了建立一种理论与临床的规范,促使医学的健康发展。当前,中医学庸俗化的趋向比较突出,青年中医往往在不切实际的所谓中医理论中纠缠不清,辨证论治成为一种踏虚蹈空式的游戏,而临床疗效的不明确,又极大地挫伤了他们研究中医药的热情。究其原因,主要应归结为《伤寒论》、《金匮要略》的功底不深,特别是对仲景药证缺乏研究。因此,笔者呼吁广大青年中医重视《伤寒论》、《金匮要略》学习与研究,这样才能登中医学之堂,了解中医学的真正奥秘,清代名医陆九芝说得好:“学医如从《伤寒论》入手,初若难,继则易;如从后世分类书入手,初若易,继则大难矣!”
    (收稿日期:1996-09-06)

    论方证相应说及其意义
    南京中医药大学(210029) 黄 煌

    作者简介 黄煌(1954— ),江苏省江阴市人。1973年随江苏省名中医叶秉仁学习中医内科。1982年毕业于南京中医药大学首届研究生班,获医学硕士学位,并留校任教。1989年赴日本京都大学医学部研修1年。历任南京中医药大学讲师、副教授、学报编辑部主任、研究生部主任、基础医学院副院长等职。对古典中医学颇有研究,擅长运用仲景方药治疗常见病。著作有《中医临床传统流派》、《医案助读》、《中医十大类方》、《张仲景50味药证》等。1995年获中国青年联合会、中国中医药学会联合颁发的“中国百名杰出青年中医”称号。
      关键词 方证相应说 方 方证 主证 兼证 类证 诊断客观化

      方证相应说是探讨临床处方药物应用规律的学说之一。该学说首见于《伤寒论》,后经众多医家的发挥,成为中医临床的原则和方法。方证相应说强调方与证的对应性,证以方名,方为证立,方随证转;临床上重视抓主证,有是证则用是药,无是证则去是药,而不受病名的约束。方证相应说在理论上有鲜明的特色,在临床上也有较大的实用价值,是中医基础研究的重要内容。方证相应说的研究也是实现中医现代化阶段性目标的必要途径,具有极大的现实意义,应当引起中医界的重视。本文就其学说源流、学术内容及其意义探讨如下:

    1 方证相应说的源流方证相应说首见于《伤寒论》。第317条:“病皆与方相应者,乃服之。”《伤寒论》并有“桂枝证”、“柴胡证”等提法,如“病如桂枝证”(166条),“如柴胡证不罢者,复与柴胡汤”(101条)。《金匮要略》则有“百合病”的病名。隋唐孙思邈遵循仲景这一原则,在《千金翼方》中对《伤寒论》的整理采取了“方证同条,比类相附”的方法。宋代伤寒家朱肱对方证相应说作了更明确的阐述,他将方证简称为“药证”,他说:“所谓药证者,药方前有证也,如某方治某病是也。”并指出“须是将病对药,将药合病,乃可服之”。清代以后,仲景方证相应说越来越受到医家的重视,如喻嘉言将方证相应说通俗地解释为“有是病即有是药,病千变药亦千变”,并针对明代医学的偏弊,提出“治病必先识病,识病然后议药”的口号,在当时医学界产生了很大的影响。喻氏之后,伤寒家柯韵伯在《伤寒来苏集》中,高度评价方证相应的思想,认为“仲景之方,因病而设,非因经而设,见此症便与此方,是仲景活法”(《伤寒论翼•阳明病解第二》),其《伤寒来苏集》的编集以方类证,以方名证,方不拘经,充分体现了仲景方证相应的思想。清代名医徐灵胎对方证相应说的阐述则更为深刻。“不类经而类方”的《伤寒论类方》,是他研究《伤寒论》30年的心得。在书中徐氏指出《伤寒论》“非仲景依经立方之书,乃救误之书……盖误治之后,变症错杂,必无循经现症之理”。又认为“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化而应用不爽”。这里的“方之治病有定”,就是方证相应。所以《伤寒论类方》重点论述各方证的病机治法,成为《伤寒论》研究史上的重要著作。提倡仲景方证相应思想的不仅在中国,与徐灵胎同时代的日本古方派代表吉益东洞,对仲景方证相应的思想更为推崇,认为:“医之学也,方焉耳”;“《伤寒论》唯方与证耳”;“医之方也,随证而变,其于证同也,万病一方,其于证变也,一病万方”。其著作《类聚方》只述方证,不及方意药理,识证更重视实证,临证擅长运用腹诊,强调方证相应近乎过激。他成为日本古方派的重要代表人物。近现代,方证相应说仍成为许多医家的临床指导思想。曹颖甫、陆渊雷、祝味菊、恽铁樵、包识生、范文甫等医家,在中医处在危急存亡之际,开展方证研究,为保存中医学术作出了贡献。现代名医岳美中、吴佩衡、范中林、胡希恕等,临床擅用经方,在方证识别和古方今用方面创造了许多新的经验。综上所述,方证相应说始于张仲景,其后经众多医家的发挥和实践,已经成为中医临床的重要学说。

    2 方证相应说的基本内容
    2.1 关于方 方证相应说所说的方,不仅是指药物的特定组合,而是还指有明确应用指征的药物,如独参汤、甘草汤等虽均是单味药物,但也称方,这因为独参汤治气促汗出、心悸胸闷、脉弱舌嫩的元气欲脱证;甘草汤治咽痛干燥。这就是方为证立。所以,明确的应用指征对于方剂来说,是至关重要的。有方必有证,有证方能成方。历代中医的方剂数量是惊人的,《中医方剂大辞典》收方10万余首,但真正有明确应用指征的方剂却不多,而且主要集中在《伤寒论》、《金匮要略》以及唐宋方书中。这些方剂配伍严谨,指征明确,只要对证用药,临床疗效比较肯定。这些方,后世称之为“经方”、“古方”。如徐灵胎所说:“上古圣人相传之方,所谓经方是也。此乃群方之祖,神妙渊微不可思议”(《兰台轨范•凡例》)。讲方证相应,必须以这些方为基础。
    2.2 关于方证 证,字义证据、证实、证验、症状。方证是以方为名的证。方证就是用方的指征与证据。这个证,是以人的外在表现为依据的。古代的方证属于用望闻问切采集到的患者的外在表现。特别是《伤寒论》、《金匮要略》的方证在描述上更朴实而形象。如黄连阿胶汤证“心中烦,不得卧”,勾画出一位焦虑不安、转辗反侧、心火旺盛的病人形象。桂枝甘草汤证“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按”则勾画出了一位心悸动、冷汗出的心阳虚病人的形象。大黄虫丸证的“羸瘦腹满……肌肤甲错,两目黯黑”,则勾画了瘀血患者的形象。这些方证虽然属于定性的指标,但能帮助人们从整体上把握住疾病的本质,有利于正确地处方用药。方证的着眼点是“人”而不是“病”。所以,《伤寒论》、《金匮要略》中经常使用“其人……”、“……者,……汤主之”的句型,以及“酒客”、“湿家”、“失精家”、“尊荣人”、“冒家”、“淋家”等提法,就是古方证重视“人”的反映。在这些方证基础上研究其病理实质,寻找方证定性定量的客观指标,将大大提高中医用药的准确率。方证有主证、兼证、类证之分。所谓主证就是反映方证本质的那些特异性的症状和体征。如桂枝汤证以脉弱自汗为主证,麻黄汤以恶寒无汗而肿为主证。有这些主证的任何疾病都可使用本方。柯韵伯说“桂枝汤为伤寒中风杂病解外之总方也。凡脉浮弱、汗自出而表不解者,咸得而主之也”、“头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病,但见一症即是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳”(《伤寒来苏集》)。所以,桂枝汤可以用于治疗心脏病、发热性疾病、呼吸系统疾病、皮肤病等多种疾病。所谓兼证,或称客证,是常伴随主证出现的一些症状或体征,如桂枝汤证多兼发热、关节痛、鼻鸣、干呕等,麻黄汤证多兼见浮肿、气喘、鼻塞等。主证与兼证的关系是主客的关系,没有主证,兼证就不能成立。例如,如果没有脉弱自汗的皮肤病,是不能随便使用桂枝汤的。所谓类证,是指临床表现相类似的方证。其中有近似证,如小建中汤证与桂枝加芍药汤证、柴胡桂枝汤证与柴胡桂枝干姜汤证、麻黄汤证与麻黄加术汤证等;也有证相同,而程度不同者,如桂枝加芍药汤证与桂枝加大黄汤证、苓桂术甘汤证与真武汤证;更有表现酷似而性质完全相反者,如四逆散证与四逆汤证。类证需要比较鉴别。
    2.3 关于方证相应 相应,是互相呼应。有是证,用是方,方与证的关系,是相对应的,两者浑然一体。方证相应是取效的前提和条件。徐灵胎说:“仲景之方犹百钧之弩也,如其中的,一举贯革,如不中的,弓劲矢疾,去的弥远。”(《金匮要略心典•序》)就是说方证必须相应。方证相应了,就是特效方,就是必效方。不对应,就是无效方。所以,一个中医临床医生的实际工作能力的标志,就在于能否识别方证或药证。前人常用“丝丝入扣”、“精细”、“绵密”等词来评价名医处方用药的水平,实际上就是评价方证相应的水平。根据方证相应的原则,方剂必须随着证候的变化而变化,证不变方亦不变,方随证转。要做到这一点,方剂的加减就不可缺少。朱肱说:“仲景伤寒方一百一十三道,病与方相应,乃用正方,科有差别,即随证加减。”(《类证活人书》)徐灵胎也持此观点,他说:“其病大端相同,而所现之症或不同,则不必更立一方,即于是方之内,因其现症之异,而为之加减。”(《医学源流论•古方加减论》)他们所谓的“病”,就是方证,而“科”、“症”则是指“药证”。只有通过加减,才能使方与证达到相应的理想状态。徐灵胎曾指出临床使用方药的两种不良倾向:一是有药无方。“按病用药,药虽切中,而立方无法,谓之有药无方”;另一种是有方无药。“或守一方以治病,方虽良善,而其药有一二与病不相关者,谓之有方无药”(《医学源流论》)。很明显,这两种毛病的症结就在于忽略了方证相应的原则。徐灵胎同时也指出正确处方用药的原则:“善医者,分观之,而无药弗切于病情,合观之,而无方不本于古法,然后用而弗效,则病之故也。非医者之罪也。”无论是切于病情或本于古法,都是方证相应的一种表述。要解决有方无药,或有药无方的问题,关键就在于方证相应。

    3 倡导方证相应的意义
    3.1 方证相应是中医治病的优势和特色 中医学在认识疾病过程中,并没有采用西医学的分析还原的方法,因此治病没有从寻找特异性病因入手,而主要观察和辨别患者的机体反应状态,即使病因不同,主要反应状态相同,也给以相同的方药治疗。另一方面,按西医诊断认为是同一种疾病,由于患者的反应状态不同,所处的方药就不相同。所以,方证成为中医学诊断治疗的最为重要的单位。对于这个问题,就是在西医学尚未传入的古代,已经有所认识。清代医学家徐灵胎曾说:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化而应用不爽”(《伤寒论类方•序》)。这里所谓的“方之治病”的“病”,就是方证。“病之变迁无定”的“病”,则是指病因。临床上,疾病谱是不断变化的,但反映机体反应方式的证没有变,抓住证,就能使用古方治今病。即使是那些病因尚不明确或无特效疗法的疾病,中医学依然有其治法。目前用黄连解毒汤治疗脑血管意外,用白虎汤治疗乙型脑炎,用半夏泻心汤治疗幽门螺旋菌感染,用小柴胡汤治疗艾滋病等报道,均能说明这一点。3.2 方证相应是天然药物复方的临床应用原则 天然药物的成分极其复杂,药物下咽究竟起到何种效应?要真正解明其中奥妙,恐怕相当困难。所以,若以实验室的动物实验数据,加上西医学现阶段对人体生理病理的认识,去指导对人体的天然药物的传统使用(煎剂、丸剂、散剂的传统剂型),其可靠性是值得怀疑的。更何况,我们让患者服用的是饮片,是没有分离过的天然药物,而且使用的大多是复方,少则三五味,多则一二十味,经过传统的煎煮以后,几乎所有的药物成分均要下咽,所以,希望其中某种成分起作用只是良好的愿望,事实如何又是另一回事了。科学的态度应当是尊重前人在长期实践中形成的行之有效的经验,总结其中的规律。方证相应的临床应用原则是不容忽视的,这也是几千年来中医重视《伤寒论》、《金匮要略》等古典中医学研究,重视前人实践经验继承的缘由所在。
    3.3 方证相应是中医诊断客观化的基础和前提 中医客观化的工作,近几十年来虽投入了大量人力物力,但收效甚微,其中的原因非常复杂。但过分重视理法证的研究,而忽视方药证的研究,也是其中的失误之一。传统的辨证方式较多,但比较客观的应当是方证药证的识别。因为尽管中医的理论哲理较多,但其临床处方用药却非常实在。因为无论是八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证,其最后都要落实到方药上去。只有通过方药疗效的反证,方能验证其辨证的正确与否。离开了具体的方药,辨证往往空泛而笼统,就成为如清代医家徐灵胎批评一些医生的那样,“袭几句阴阳虚实、五行生克笼统套语,以为用温补之地”(《慎疾刍言》)。如果总结和整理方证药证的识别经验,并使其规律化,就是中医诊断客观化的第一步。以此为基础,结合现代科技手段,就一定能够找到证的量化的指标,使方证药证的识别更客观和正确。
    3.4 方证的识别是中医的基本功 方证识别中的抓主证、辨兼证、析类证等过程,是一项艰苦的思维活动。由于方证的识别具体而细致,注重这方面的训练,可以使临床思维更为细腻、绵密。尤其是经方的使用,更是中医临床上难度较高的技术,正如徐灵胎所说:“夫经方之治病,视其人学问之高下,以为效验,故或用之而愈,或用之而反害,……”(《医学源流论•禁方论》)所以,方证的识别对于训练辨证论治的能力,培养知常达变的本领,是大有好处的。(收稿日期:1998—02—20)

    推广应用经方 振兴中医学术——近代经方家曹颖甫学术思想述评
    黄 煌
    关键词 曹颖甫 经方 学术思想

      黄煌,男,1955年生于江苏省江阴市。1973年开始随江苏省名中医叶秉仁学习中医内科。1982年毕业于南京中医药大学首届研究生班,获医学硕士学位,并留校任教。1989年赴日本京都大学医学部研修1年。历任南京中医药大学讲师、副教授、学报编辑部主任、研究生部主任、基础医学院副院长等职。深研中医学经典,擅长运用经方治疗多种病证。著作有《中医临床传统流派》、《医案助读》、《中医十大类方》、《张仲景50味药证》等。1995年获中国青年联合会、中国中医药学会联合授予的“中国百名杰出青年中医”称号。
    曹颖甫(1866-1937),名家达,江苏江阴人,我国近代著名的经方家。在中医学发展的危难之际,他敢于直言,不随俗流,大力提倡研究重视实证实践的仲景医学。他对医学科学的热爱和求真求实的治学态度,他对于经方应用的大胆实践,坚定地捍卫了中医学术的科学性,在近代中医学术发展史上写下了重要的一页。所谓经方,是指中医经典著作——张仲景《伤寒论》、《金匮要略》中的方剂,这些方剂是历代相传的经验方,也称之为古方。曹颖甫先生一生研究经方,运用经方,是一位纯粹的经方家。他为什么要推崇经方呢?第一,为了中医学术的发展。曹颖甫先生对发展中医学术具有强烈的责任感。他生活的那个年代,正是西医学大量传入我国,中医学面临严峻挑战的年代。金元以来的中医学,忽视实证,偏重哲学推理,以致学术失范芜杂,影响了中医的临床疗效,加上西方科学思潮的冲击,中医学徘徊不前,甚至引起了关系中医存废的轩然大波。如何保存并发展中医学术?这是摆在当时中医界面前的亟须解决的问题。疗效,是中医学术的生命。与当时许多有识之士一样,曹颖甫先生从中医学自身发展的特点出发,鲜明地提出复兴仲景医学的学术思想。因为仲景方药疗效确实可靠,用仲景方药,“莫不随时取效,其应如响”。在经方运用的实践中,曹颖甫先生认识到:经方,这是中医学的立命之本;发展中医学术,离开了经方,那就是空谈。在数十年的医学生涯中,曹颖甫先生不图名利,不畏流言,不随俗流,以振兴中医学术的责任感,大力倡导仲景方药,表现了一位真正中医学家的胸怀和卓识,同时也受到同道的敬重。他的学术思想在当时即影响较大,从游者甚众,许多人后来均以擅用经方大剂出名,时有“曹派”之称,如章次公、丁仲英、姜佐景、王慎轩等均为学生中之佼佼者。第二,为了维护医学科学的良好形象。近代中医的形象并不高大,许多医生视医术为谋生之术,唯利是图,失却了作为医生灵魂的医疗道德,再加上长期以来积淀的喜补畏攻、喜轻避重、只议药不议病的社会心理,使庸俗的医风、医术流行,破坏了中医学的整体形象。鲁迅先生就曾尖锐的讥讽过那些庸医用配对的蟋蟀、经霜的芦根、破鼓的皮等治疗鼓胀病的所谓医术。那时的中医界出现了所谓的“轻灵派”,所用之药大都是薄荷、牛蒡、桑叶、菊花、木蝴蝶、路路通、丝瓜络、荷叶筋等所谓轻灵之品。这种情况,就如明末思想家顾炎武先生所批判的那样,“古之时庸医杀人,今之时庸医不杀人亦不活人,使其人在不死不活之间,其病日深,而卒至于死”。医学是科学,而不是玄学,更不是巫术。用经方,对证则效,不对证则不仅无效相反有害,来不得半点马虎,容不得含混,是检验一个医生医疗技术的极好标准。故经方为庸医所不容,而真正的中医临床家则必擅用经方。曹颖甫先生经常告诫门人:“医虽小道,生死之所出入,苟不悉心研究,焉能生死人而肉白骨?”表现了他作为医生的强烈的责任心。他治病从不推诿,从其学生所撰写的小传中可以清楚地看到这一点。“先生之临险证也,明知其难治,犹必殚精竭虑,为之立方而后安。曰:毋有方而不用,宁不效而受谤。又曰:必求其生而不可得,则死者与我皆无遗憾也”(《经方实验录•曹颖甫先生小传》)。可见,为了解除病人的痛苦,曹颖甫先生将个人的名利声誉是置之度外的。他是一个真正的学者。第三,为了开展经方的科学研究。曹颖甫先生不仅是一位医生,而且有严谨的科研思想。他提倡经方,还因为经方有极高的科研价值。经方组成严谨,只要对证,疗效十分显著,但要用好经方,要求医生必须有严格的逻辑思维和科研的意识。正如曹颖甫先生所说:“今人之所谓宗仲景者名而已矣,实则因陋就简,胆识不足以知病,毅力不足以处方,真能宗仲景之说,用仲景之方者,曾几人哉?”(《伤寒发微•丁仲英序》。他用经方有以下几个特点:一是抓方证。方证是用经方的指征和证据,按此证用此方,必定有效。所以,经方的方证,“并非如一般中医误解之所谓证,更非西医所谓对症疗法之症”(《经方实验录•凡例》),有特有的定义。抓方证,就能治今病,他说“仲师之法,今古咸宜”,就是说用经方不受某方治西医某病的限制,古方可以治今病。二是少加减。从曹颖甫先生的医案可见,其处方大都依据仲景原方不变,如果确需加减,也根据仲景用药规律,从不乱为加减。三是重视剂量。每案都有药物剂量,因为疗效与药物用量的关系是众所周知的,但过去的医案常常有方而无量,或有法而无方,忽略用量,使读者多有揣测之苦。四是重视验证。他说他记录临床验案,“以考验实用为主要”,书中附以治验,非以自炫,而是作为证据。他的医案,名《经方实验录》,实验,即临床验证的意思。由上可见,曹颖甫先生使用经方的思路符合近代严格的逻辑思维,与以往“医者意也”的用药思想是有所区别的。第四,为了减轻病人的经济负担。曹颖甫先生在上海期间,常在慈善机构进行诊疗活动,所治的病人大多是处于社会底层的劳苦群众,如工人、平民、裁缝、小商贩等。使用经方,相当经济,因为经方所用的药物都是一般常用药,并不贵重,再加其用药配伍严谨,药味少而精,所以药价便宜,病人能接受。而且经方疗效好,一般1剂知,2剂已,不需要长期服药。所以,总的治疗费用是较低的,平民百姓能承受得起。综上所述,曹颖甫先生是一位具有强烈事业心和责任感,善于独立思考,敢于创新,贴近大众,具有近代科学思想的学者型的中医。推广经方,是他一生的事业,也是他医学思想的集中体现和对后世医学的贡献之处。研究曹颖甫先生的学术思想,不是为了发思古之幽情,而是为了当今振兴中医的大业。应当看到,在改革开放以来,我国的中医药事业出现了前所未有的大好形势,中医队伍不断壮大,中医的特色和优势得到发扬,中医院作为中医临床阵地和人才培养基地,得到长足的发展。但是,随着人民群众医疗保健需要的日益增长,对中医药在如何发挥简便验廉的优势上又提出了更高更新的要求,也对中医临床人员的业务素质提出了更高的要求。在这个时候,学习曹颖甫先生的学术思想,提出推广使用经方,有着积极的意义。首先,学习和运用经方,可以提高辨证论治的水平,可以大大提高中医队伍的素质。目前中医队伍的中医水平下降,是一个事实。在处方用药时自觉或不自觉地受到西医思路的制约,或者随心所欲,用药毫无把握,处方缺少法度和依据,辨证论治趋向庸俗化。这样发展下去,中医将缺乏赖以发展和生存的基础,中医药或者成为西医西药的装饰,或者一部分中医将演变为靠“拿人术”为生的庸医。这将大大影响中医现代化的进程。经方,是中医辨证论治的基础;方证药证,是辨证论治的要素。从方药入手,打好基本功,才可以登堂入室,才能成为真正的中医。其次,学习和运用经方,可以促进临床科研工作的开展,并形成许多新的制剂。经方久经临床考验,是中医科研最佳的材料,而且结构严谨,药物不多,便于总结,便于观察,稍加研究,就可以成为临床实用的制剂。更重要的是,使用经方可以培养科学的思维方式。可以这么说,在中医学中,经方是最容易与现代科学结合的。第三,推广使用经方,可以减轻病员的负担,有利于医疗制度改革的顺利进行。经方大多数为小方,组成精简,费用低廉,广大病员承受得起,社会保障制度承受得起。减少浪费,何乐而不为?使用经方并不难,清代医学家柯韵伯说过:“仲景之道,至平至易;仲景之门,人人可入”(《伤寒来苏集》)。《伤寒论》、《金匮要略》的方证,论述简明实在,无空泛之谈,只要认真研读,反复对比,多向老中医学习讨教,多与同行交流,并在临床上反复运用,自然可以达到左右逢源的地步。曹颖甫先生是自学的,他对经方的推崇,就来自临床的大胆实践。他用大承气汤治疗邻居老妪便秘腹胀拒按而脉实者,用大剂附子理中汤治疗其母洞泄,用大黄牡丹汤治疗潘氏肠痈,他还亲身尝试了白虎桂枝汤治愈温疟的疗效。由于在临床上反复验证,使他运用经方十分娴熟,屡起沉疴。在上海期间,“用经方取效者,十常八九”(《经方实验录•自序》),从而在名医云集的上海独树一帜。“药不瞑眩,厥疾勿瘳”,使用经方出现一些不良反应,也不必害怕。只要方证相应,剂量适当,调剂准确,是不会有副作用或很少有副作用的。长期以来,中医界存在先议药后议病的风气,脱离具体的病人和病情来谈药物的优劣,这是不正确的。总之,提倡经方,不仅仅是单纯的临床技术问题,而且涉及到医学思想、医疗道德、人才培养、科研方法等关系中医学术发展的诸多方面。只有这样认识经方,才能充分认识曹颖甫先生的历史功绩及其学术思想对当今临床的指导意义。(收稿日期:1997-11-14)

    柴胡
    黄 煌  

    柴胡为伞形科植物北柴胡和狭叶柴胡的根或全草,饮片有北柴胡、南柴胡之分。北柴胡主产于辽宁、甘肃、河北、河南等北方地区,以根入药,常于秋季采集,又有秋柴胡之名;又因其药材根头膨大,少弯曲而质较韧,不易折断,故称硬柴胡。《本草汇言》说:“如《伤寒》方有大、小柴胡汤,仲景氏用北柴胡也。”南柴胡主产于我国南方的四川、湖北、江苏等地,其根与北柴胡相比较细,多弯曲不直,质地娇软,故称软柴胡、细柴胡。马王堆帛书《五十二病方》中就有用单味柴胡治疗头痛的记载。《神农本草经》谓柴胡“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈出新”。柴胡是张仲景方中的重要药物,《伤寒论》入7方次,《金匮要略》入7方次。我们曾对全国330位国家级名中医进行临床经验的调查,结果提示:在全国名中医擅长使用的药物序列中,柴胡位居第三。可见柴胡是一味常用的药物。

    1 药证
    柴胡主治往来寒热和胸胁苦满。仲景使用柴胡量最大的方是小柴胡汤,为“半斤”。原书指征:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”,“往来寒热,休作有时,默默不欲饮食……小柴胡汤主之”。《伤寒论》原文提示,小柴胡汤在使用中需根据症状进行加减变化。根据小柴胡汤中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可以减去,惟柴胡、甘草不可去的经验,可以认为小柴胡汤所主治的“往来寒热、胸胁苦满”与柴胡的主治十分相关。另外《伤寒论》中证名“往来寒热”者有6处,1处无方,5处有方者分别为小柴胡汤3,柴胡桂枝干姜汤1,大柴胡汤1。可见,往来寒热与柴胡相关。所谓往来寒热,主要指患者的自我感觉,即一种寒热交替感。或忽而恶风怕冷,肌肤粟起,忽而身热而烦;或心胸热而四肢寒,或上部热而下体寒,或半身寒,半身热。这种寒热交替感还包括对温度变化的自我感觉过敏,如特别畏风、怕吹空调等。再推而广之,对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的变化过敏乃至心理的过敏都可以认为是往来寒热的延伸。所以,临床上可见许多病毒感染性疾病、精神神经系统疾病、免疫系统疾病、女性月经病等出现往来寒热的症状。需要说明,往来寒热与体温高低不成正相关,其中有体温高者,如感冒发热、疟疾,但也有体温正常者,所以,不能简单地将寒热理解为发热。往来寒热中,“往来”也有特殊意义。

    一指有节律性,或日节律,或周节律、或月节律。二指没有明显的节律,但表现为时发时止,不可琢磨,比如癫痫以及一些神经性官能症。临床上,凡具有“往来”“休作有时”特征的疾病也可使用柴胡类方。清代名医费伯雄曾用含有柴胡的处方治疗1例隔日彻夜不眠的奇症;岳美中先生用小柴胡汤治愈每日正午全身无力的小儿;日本有报道用柴胡桂枝汤治疗癫痫,都是以“往来”与“休作有时”为辨证依据的。所谓胸胁苦满,有自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感。也有他觉指征,如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压,医生指端有抵抗感,患者也诉说有胀痛不适感。日本学者除此外,胸部胁肋部的疼痛、肿块,乃至头面身体两侧的疼痛、肿块,以及耳部疾患,如女性乳房的胀痛与结块,甲状腺的肿胀、耳疾等,也可归属于此。笔者有“柴胡带”的说法。由于在情绪低落时可以出现胸闷叹气、腹胀、食欲乃至性欲下降等,所谓的“默默不欲饮食”。所以,一些神经症、忧郁症等精神神经性疾病也与胸胁苦满有关。

    2 应用
    (1)各种发热性疾病:病毒性感冒发热,结核性低热,各种感染性发热,如胆囊炎、肾盂肾炎、产后感染、支气管炎、肺炎引起的发热、不明原因的低热,代表方是小柴胡汤(柴胡15~30g,黄芩10~15g,半夏6~15g,甘草3~10g,党参10~15g,生姜3~5片,红枣6~15粒)。本方为《伤寒论》的著名方剂,主治往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕。对于病毒性感冒高热,患者面色通红,出汗而体温持续,微微恶风,或咳嗽,或咽痛者,本人常用小柴胡汤加减(柴胡20g,甘草10g,连翘40g,黄芩12g),水煎,日分4次服药后,患者常常出通身大汗,随之体温下降或至正常。
    (2)胶原性疾病:风湿性类风湿性关节炎、干燥综合征,大多对气压、温度的变化敏感,关节肿痛,晨僵,与往来寒热相符。可用小柴胡汤加减:柴胡20g,甘草10g,党参12g,黄芩12g,连翘20g,生地20g,白芍12g,生姜10g,红枣12枚。使用本方的关键是甘草的量应适当增加。(3)慢性肝炎:慢性肝炎,常常表现为右上腹不适、肝区隐痛、胸闷、食欲不振等症状,与胸胁苦满相似。所以,可以考虑使用柴胡剂。现代以甘柴合剂(甘草、柴胡各半)每次10ml,每日3次(相当每天甘草、柴胡各15g),小儿减半。治疗11例病毒性肝炎,疗效满意,特别对降谷丙转氨酶较为突出(新医药学杂志,1974,2:18)。试验也提示柴胡配伍甘草以后,对动物实验性肝损伤的作用更为明显。小柴胡汤也是首选方剂。但应小剂量长期服用。柴胡应取小剂量,在5~10g为宜。小柴胡汤有相当于干扰素样作用。小柴胡汤用于肝病要注意掌握适应证。日本每年有大约100万人服用小柴胡汤。1989年日本汉方制剂的产值为1434.5亿日元,其中小柴胡汤的产值即有360亿日元,占25%。但也就在这时,日本新闻界报道医学界发现小柴胡汤可导致肝功能损害,由此引起了全国的恐慌。其实问题的关键在于使用者简单地对病用药,而不是对小柴胡汤证用药。
    (4)过敏性疾病:遇到过敏原即发病,如过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性鼻炎等,其发病具有休作有时的特点,此外,患者大多对风冷过敏,属往来寒热的范畴。可考虑使用小柴胡汤加荆芥10g,防风10g,连翘15g。慢性荨麻疹、湿疹、皮炎见有紫斑、瘀斑、色素沉着、色素减退、疼痛、局部皮肤肥厚脱屑者,可用血府逐瘀汤。
    (5)支气管炎、迁延性咳嗽:《伤寒论》小柴胡汤条下,有“若咳者,……加五味子半升、干姜二两”的记载。《苏沈良方》:“元礻右二年(1087),时行无少长皆咳,本方(即小柴胡汤)去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜各半两,服此皆愈”。本人用于感冒后咳嗽反复不止,服用抗生素无效者,用本方确有疗效。本人同事史欣德老师也擅长使用本方治疗迁延型咳嗽,每年秋冬季,找其就诊者很多。(6)甲状腺病:甲状腺机能亢进或甲状腺瘤,出现有胸胁苦满者,可用小柴胡汤加牡蛎、知母等。本人曾治疗一位甲亢患者,因服用他巴唑等,导致药源性肝损害,并全身消瘦,两眼外突,手抖心慌。服用小柴胡汤加白芍2个月后,不仅自觉症状明显改善,而且突眼症也明显好转。
    (7)艾滋病:日本人发现艾滋病人服用小柴胡汤3个月以后,T淋巴细胞开始增加,说明小柴胡汤预防艾滋病有效。试验证明小柴胡汤有提高机体免疫功能的作用。
    (8)耳疾:如突发性耳聋、中耳炎、鼓膜炎等,用小柴胡汤加连翘、山栀等。
    (9)胆囊炎、胆囊结石、胰腺炎:代表方是大柴胡汤(柴胡10g,黄芩10g,半夏10g,白芍15g,枳实10g,大黄10g,生姜3片,红枣10枚)。主治发热或往来寒热;按之心下满痛,或腹痛;便秘或下利。近年来有关大柴胡汤治疗胆胰病变的临床报道相当多,从处方来看,大多做了加减,大柴胡汤中的柴胡、大黄、黄芩、芍药、枳实为主要用药,茵陈、木香、黄连、郁金、芒硝、延胡等为常用加味药。代表方为复方大柴胡汤(柴胡、黄芩、芍药、枳实、木香、大黄、金钱草、延胡)。大柴胡汤还用于消化道溃疡急性穿孔。60年代天津南开医院在这方面的研究是国内领先的。他们对腹痛减轻,腹壁肌肉紧张消失或局限在右上腹,压痛局限在上腹或右下腹,肠鸣音恢复或有排气排便的穿孔第2期患者,以口服复方大柴胡汤作为主要治疗方法。此外,高血压、高脂血症、糖尿病、痛风、肥胖、便秘、颈部疼痛等,如果有大柴胡汤证,均可使用本方。大柴胡汤的应用范围很广,关键是:一看体型,即体格壮实肥胖者,大多颈部较短,肩宽,胸围与肋弓角较大;二触腹部,上腹部或少腹部有压痛或有抵抗感;三看舌质,舌质坚老,苔薄黄或黄厚;四为中老年;五为情绪比较紧张。
    (10)精神神经系统疾病:①癫痫、周期性精神病、癔症、神经症等,用柴胡加龙骨牡蛎汤(柴胡12g,黄芩5g,半夏10g,桂枝10g,甘草5g,龙骨15g,牡蛎15g,大黄6g,党参10g,茯苓12g,生姜3片,红枣10枚)。主治往来寒热、胸胁苦满、睡眠障碍、惊悸不安、便秘。所谓惊悸,为容易受惊吓,胆小,怕见生人,怕上街,晚上多梦,多恶梦等。徐灵胎说:“此方能下肝胆之惊痰,以之治癫痫必效。”本人治疗1例忧郁症,主诉无法呼吸,大便秘结,表情呆滞,全身肌肉抖动,走路如木僵状。用本方加厚朴而症状显著减轻。②忧郁症、更年期综合征、神经症:患者常常有胸闷、恶风、忧郁、食欲不振等,可用四逆散合半夏厚朴汤。本人经验方八味解郁汤:柴胡10g,白芍10g,枳壳10g,甘草3g,半夏10g,茯苓10g,厚朴10g,苏梗10g,生姜3片,红枣10g。
    (11)低血压:见四肢冷、胸胁苦满或腹痛者,用四逆散(柴胡10g,白芍12g,枳实10g,甘草5g)。伴有以上症状和体征的胆囊炎、胆石症、胃炎、胃溃疡、泌尿系结石、肋间神经痛、肋软骨炎、阳痿、肠炎、痢疾等,均可用四逆散及其加减方。
    (12)顽固性疼痛:用血府逐瘀汤。组成:柴胡10g,白芍12g,枳壳10g,甘草3g,当归6g,川芎12g,桃仁10克,红花6g,生地12g,牛膝15g,桔梗6g。主治:①胸胁苦满、腹痛;②失眠、头痛、情绪不稳;③舌质暗或紫。临床用于:以头痛为主诉的血管神经性头痛、高血压、脑动脉硬化性头痛、外伤性头痛、脑震荡后遗症头痛、偏头痛、癫痫等。胸胁痛类:冠心病心绞痛、肺心病、胸膜炎、肋软骨炎、胸部外伤、肋间神经痛等。腹痛为主诉的疾病,如呃逆、神经性呕吐、胃痛、肠痉挛、粘连性肠梗阻、慢性肝炎、肝硬化、脾肿大等。本人常用血府逐瘀汤去桔梗、牛膝、生地,名八味逐瘀汤。凡病程比较长,常规治疗效果不明显,症状怪异,主诉复杂,患者精神状态尚佳,不现憔悴萎靡之态,患者肌肉坚紧,有瘀血证的多种疾患,可以使用本方。如顽固性的失眠,顽固性的呃逆,顽固性的头痛,用血府逐瘀汤有较好效果,近代名医范文虎治疗上海某商人顽固性失眠数月,用血府逐瘀汤而愈。
    (13)心脑血管及周围血管疾病:高血压、冠心病、心脏瓣膜病、动脉炎、静脉炎、眼底出血、视网膜静脉周围炎、视网膜静脉血栓形成等,常用血府逐瘀汤。
    (14)妇科疾病:月经不调、痛经、盆腔炎、子宫外孕、更年期综合征、乳腺小叶增生等,可使用逍遥散、四逆散、血府逐瘀汤等柴胡类方。与月经相伴的疾病,如经前乳房胀痛、经前浮肿、经前头痛、经前发热等,可用逍遥散。组成:柴胡10g,当归6g,白芍12g,白术12g,茯苓12g,甘草3g,薄荷5g,生姜3片,红枣10枚。主治:①胸胁苦满、往来寒热;②腹痛、便溏、浮肿者。

    3 参考
    (1)使用柴胡应注意患者的体质状态:患者体型中等或偏瘦,面色微暗黄或青黄色,或青白色,缺乏光泽。肌肉比较坚紧,舌质不淡胖,舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多,对气温变化反应敏感,情绪波动较大,食欲易受情绪的影响;女性月经周期不准,经前多见胸闷、乳房胀痛、结块等。这种体质类型,本人称为“柴胡体质”。
    (2)柴胡配伍:柴胡是临床常用的药物,但传统极少单味使用。与之相配最多的是甘草。《伤寒论》中小柴胡汤条下有诸多加减条文,其中不能减去的药物,除柴胡以外,就是甘草。可以说,小柴胡汤的核心是柴胡和甘草。柴胡、甘草有协同作用。宋代《普济本事方》以柴胡、甘草同用,治疗伤寒之后体瘦肌热,名柴胡散。
    (3)柴胡用量有讲究:柴胡大量(15g以上)治疗往来寒热,小量(10g以下)用于胸胁苦满。小柴胡汤中柴胡用半斤,如以一两3g计算,则为24g。现代许多报道用于退热,柴胡常使用30g甚至45g。如江苏名中医严冰先生用柴胡30~40g,配黄芩10g,青蒿30g,生石膏30~60g,治疗感冒、上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎、急性扁桃体炎、尿路感染引起的高热39℃以上者。从未发现不良反应。本人经验用于治疗病毒性感冒发热以及类风湿性关节炎,柴胡在20g以上方有效。
    (4)柴胡使用的剂型,以汤剂为好。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾,诊断为小柴胡汤证,但仆人给以小柴胡散,不仅病不愈,反而有胸满,后朱肱亲自煎煮,进2服,是夕遂安。
    (5)柴胡的不良反应:有人报道过量服用柴胡可以导致血压升高、恶心、呕吐、水肿、少尿或无尿。本人在使用柴胡及其类方多年,尚未发现明显不良反应。偶见有些患者服用柴胡后出现轻度腹泻。中医界有“柴胡竭肝阴”的传言,这是不符合临床实际的。
    作者单位:210029南京中医药大学基础学院

    黄芪
    黄 煌

      黄芪是豆科多年生草本植物蒙古黄芪或膜荚黄芪的根,以根条粗长、皱纹少、质地坚而绵、粉性足、味甜者为佳。饮片大多呈褐黄色、浅黄色、淡黄白色,然也有赤褐色或赤色、黑色或黑褐色等不同。黄芪主产于内蒙古、山西、吉林、河北、山西等地。黄芪是目前临床上应用较多的药物之一。据对全国330位国家级名中医的问卷调查,有139位名中医认为黄芪是他们临床擅长应用的药物之一,列居第1位。

    1 药证
    黄芪用于多汗而浮肿。《金匮要略》中黄芪、芍药、桂枝苦酒汤的黄芪量最大,用5两,主治“身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁”。风水,是全身性浮肿;汗出可沾衣,说明出汗的量比较多。《金匮要略》中配伍最简单的黄芪方为防己黄芪汤,药味共6味,主治“风湿脉浮,身重汗出恶风”,《外台秘要》则主治风水,“其人或头汗出,……腰以下当肿及阴,难以屈伸”,可见也有出汗与浮肿。简单地说,黄芪主治汗出而肿。所谓汗出,以自汗为多见,即在未服用发汗药,也未剧烈运动,气温室温均属正常的情况下,出汗量较多,并可伴有气短乏力、恶风、头晕、容易感冒等症状,这个症状群,中医概括为“气虚自汗”。出汗的程度比较严重,常常衣被尽湿,有的可以见到汗渍发黄,出汗以上半身为显著。临床上有的患者不以汗出为主诉,但通过问诊,可以了解到患者平时汗出比较多,稍有体力活动,就容易出汗,或者皮肤比较湿润。民间治疗自汗,常用黄芪红枣汤:黄芪15~30g、红枣15枚,煎汤,每日服2次。也可以使用中成药黄芪口服液。《医学衷中参西录》记载张锡纯治疗沧州一女,年二十余,胸胁满闷,心悸,动则自汗,其家适有预购黄芪一包,遂煎服,服后果愈。产后多汗,有报道用黄芪30g、益母草30g,煎汤,日服2次。本人经验,对于自汗而恶风者,可用桂枝汤加黄芪:黄芪20g、桂枝10g、白芍10g、甘草3g、生姜10g、红枣10粒,水煎服。所谓肿,主要为全身性的浮肿,但以下肢为明显。由于体位的变化,早晨面部有浮肿,而下午则下肢浮肿。有些人虽无明显的浮肿,但肌肉松软,体型肥胖,犹如浮肿貌。由于浮肿,患者常常自觉身体沉重,活动不灵活,关节重痛。清代陆定圃《冷庐医话》中记载:王某患肿胀病,自顶至踵,大便常时,气喘声嘶,二便不通,生命垂危,求医于海宁许珊林。许氏用生黄芪120g、糯米30g,煮粥一大碗,令病家用小匙频频送服。药后喘平便通,继而全身肿消而愈。近代名医范文虎先生治疗一例产后浮肿,腹大如鼓,后渐及全身,按之软,皮肤不起亮光。病人气喘脉软,十分危急。范文虎遵照以上方法,用生黄芪30g煎汁,煮糯米半杯,成粥,淡食,5日其肿即消。据传说,1920年冬,胡适患糖尿病、慢性肾炎合并心脏病,全身水肿,协和医院不治,后请中医陆仲安,以大剂量黄芪(10两,相当于300g左右)配党参等而愈。这提示黄芪能退肿。

    2 应用
    (1)慢性肾病现代名医岳美中先生,在《冷庐医话》黄芪粥治疗浮肿经验的启发下,创制黄芪粥治疗小儿慢性肾炎,收到良好效果。其处方为:生黄芪30g、生苡仁30g、赤小豆15g、鸡内金末9g、金橘饼2枚、糯米30g、先以水600ml,煮黄芪20分钟,捞去药渣,次入苡仁、赤小豆,煮30分钟,再次入鸡内金、糯米,煮熟成粥。作1日量,分2次服之,食后嚼服金橘饼1枚。此方对慢性肾炎、肾盂肾炎残余的浮肿,疗效较高,消除蛋白尿也有效果。其实,单用黄芪糯米煮粥也有效果。其做法是:黄芪30~120g,糯米30~50g,先煎黄芪,取汁,后入糯米,熬粥,每日食用。黄芪粥是中国传统的药粥,在宋代已经风行,苏轼有诗“黄芪煮粥荐春盘”,可见苏轼是食用过黄芪粥的。民间还有用黄芪蒸鸭子治疗肾病的。做法是:活鸭1只(约1kg),黄芪60g,先将鸭子宰杀洗净,放沸水中氽透捞出,肚中放入黄芪、生姜、葱白,放入少量胡椒粉.并在腹中放少量水和酒,用棉线缝好,装盆内蒸2小时。去黄芪,吃肉喝汤。一只鸭可分3天吃。可作为慢性肾病的食疗方(《大众医学》1999年第4期)。临床本人治疗慢性肾病,常使用玉屏风散配合真武汤治疗,坚持服用,有改善肾功能的效果。
    (2)心脑血管疾病
    ①高111111血压病:本人治疗老年人高血压伴有下肢浮肿者,常用防己黄芪汤加葛根,有较好的消除水肿以及降压作用。防己黄芪汤是《金匮要略》方,本人经验用量为:黄芪30g、白术12g、防己12g、甘草3g、生姜3片、红枣10粒。常去甘草,加葛根30g,如果伴有血脂高者,加泽泻20g,胸痛头晕者,加川芎10g、丹参12g。
    ②缺血性心脏病:黄芪每日50g,水煎分3次服。治疗92例缺血性心脏病,并分别与心痛定和丹参片作对照,结果表明,黄芪组有较好的疗效。不仅心绞痛等症状明显缓解,而且能改善心电图、心阻抗图等临床多种客观指标。
    ③脑血管意外:近代宁波名医范文虎增长应用此方治疗中风偏瘫,黄芪常用60~120g。他说:“中风一症,有属火、属风、属痰诸说,依法治之常不效。此乃气虚之极,脉络瘀滞为多,独王清任补阳还五汤可信。黄芪可增至四两,连服数十剂无妨”。补阳还五汤为清代名医王清任的经验方,其组成为:黄芪60g、当归10g、川芎10g、赤芍药15g、桃仁10g、红花6g、地龙10g。主治半身不遂,口眼歪斜,语言蹇涩,口角流涎,大便干燥,小便频数,遗尿不禁。现代用于治疗脑梗塞、脑血栓、糖尿病等,均有较好疗效。
    (3)糖尿病对糖尿病伴有浮肿、面色黄者,本人常用防己黄芪汤加葛根等。如果糖尿病所致的下肢溃疡或深部血栓者,则用生黄芪60g配合葛根30g,怀牛膝30g、石斛30g、赤芍30g、丹参20g等。
    (4)肿瘤化疗放疗以及手术后患者出现贫血、浮肿,食欲不振、容易出汗及感冒等,常是应用黄芪的指征。临床常用黄芪建中汤、十全大补汤等。本人曾治疗1例多发性骨髓瘤患者,其主要症状为多汗、恶风,发高热,用黄芪60g、肉桂10g,配合真武汤,服药1周后,出汗恶风显著减少,治疗1年,病情稳定,几乎未出现发热。十全大补汤是常用的肿瘤后的体力增强剂,日本应用比较普遍。其组成为:黄芪15g、肉桂3g、人参5g、白术10g、茯苓12g、甘草3g、当归6g、川芎6g、熟地12g、白芍10g,水煎服,日分2~3次服用。中国传统有丸剂和膏剂,日本有颗粒剂,主要是便于久服。
    (5)慢性鼻炎常用玉屏风散:黄芪15g、白术12g、防风10g。主治气虚自汗,容易感冒者。过敏性鼻炎、花粉症、哮喘、老人感冒等经常用。方中可加用生姜3片、红枣10粒。
    (6)骨质疏松骨质疏松、腰椎病、颈椎病、贫血等,可见关节疼痛、麻木、自汗等症者,可用黄芪桂枝五物汤。组成:黄芪30g、桂枝10g、白芍药15g、生姜3片、红枣12枚。此方不可用甘草。当年范文虎治疗医家沈某之媳并肢体酸麻,曾服桂枝汤加味治疗未效,范氏用黄芪桂枝五物汤原方,2剂即效。桂枝汤与黄芪桂枝五物汤仅甘草、黄芪之差异,一味药的区别,效果竟然大不一样(见《魏长春临证经验集》)。
    (7)经久不愈的溃疡黄芪是传统疮药,有生肌的作用,尤其适用于“久败疮”,即溃疡久不愈合的化脓性感染。其表现为脓水清稀,创面平塌。全身状况差。现代中医外科名医赵炳南先生有黄芪膏一方,用黄芪浓煎成膏,加入等量蜂蜜,混均匀后备用。上消化道溃疡,如胃及十二指肠溃疡等,可用黄芪建中汤。组成:黄芪15g、桂枝10g、白芍15g、甘草6g、生姜3片、红枣12枚,麦芽糖适量冲服。多适用于病情呈慢性化,有轻度贫血,自汗盗汗,喜欢吃甜食,舌质暗淡者。如体型消瘦者,黄芪不宜大量使用,否则会导致腹胀和食欲减退。

    3 参考
    (1)使用黄芪应当注意患者的体型:黄芪体质———面色黄白或黄红隐隐,或黄暗,都缺乏光泽。浮肿貌,目无光彩。肌肉松软,腹壁软弱无力,犹如棉花枕头,按之无抵抗感以及痛胀感。笔者称之为“黄芪腹”。平时易于出汗,畏风,遇风冷易于过敏,或鼻塞,或咳喘,或感冒。大便不成形,或先干后溏。易于浮肿,特别是足肿,手足易麻木。舌质淡胖,舌苔润。
    (2)中老年人应用黄芪的机会较多:缺乏运动,营养不良,疾病、衰老,均可导致肌肉松软,腹部尤为明显,腹肌萎缩而脂肪堆积,并可伴有水肿等。这种人即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊容人”。中老年中这种体型尤为多见。因此黄芪应用于中老年较多。
    (3)黄芪须多服久服方能见效:《伤寒》不用黄芪,《金匮》罕见四逆,可见黄芪是内伤杂病的用药。岳美中先生经验,“黄芪之于神经系统疾患之瘫痪麻木消削肌肉等确有效,且大症必须从数钱至数两,为一日量,持久服之,其效乃显”。黄芪以10~30g为常用范围,大剂量可达120g甚至更多。本人曾见家乡皮肤科老中医孙老先生黄芪用至500g。但用量过大可以导致胸闷腹胀,食欲减退,并可出现头昏潮热等。尤其是肌肉坚紧,大便秘结者少用或慎用。多汗而发热、咽喉红痛者,不宜使用。
    (4)张仲景用黄芪有三个剂量段:黄芪大量治疗水气、黄汗、浮肿(5两),中量治疗风痹、身体不仁(3两),小量治疗虚劳不足(1两半)。现代应用可以根据张仲景的用药经验适当变化。如用于治疗浮肿,量可达60~100g,治疗半身不遂,骨质增生疼痛等,可用30~60g;用于上消化道溃疡,可用15~30g。
    (5)黄芪证的脉象没有特异性。防己黄芪汤用于脉浮,黄芪芍药桂枝苦酒汤则主治脉沉,所以,使用黄芪不论脉浮脉沉。关键是看体型和肌肉是否松软。
    作者单位:210000南京中医药大学基础医学院

    大黄

    大黄是重要的泻下药、清热药和止血药。它功效迅速,常用于危急重症。张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》中有 32首处方中使用了大黄,其中的大小承气汤、大柴胡汤、三黄泻心汤、桃核承气汤等,至今依然在临床上被广泛使用着。有趣的是,历史上一些名医,因为擅长应用大黄,他的真名实姓倒被遗忘了,只知道他擅用大黄,如金代的穆大黄。近人焦东海先生,专门从事大黄的临床研究,著《大黄研究》一书,被人们称呼为“焦大黄”。大黄是许多名医擅长使用的药物。根据本人1995年对90位江苏省名中医的问卷调查结果显示,在最擅长使用的药物中,大黄名列第一。1999F年对全国330位名中医问卷调查显示,大黄名列第二。其实,大黄早就成为中国人常用的药物。大黄是中国的,也是世界的。早在公元前,大黄已经由商队传入西域。8世纪,鉴真和尚东渡日本,带去了大黄,至今仍珍藏在日本奈良的正仓院内,据鉴定这些大黄是大黄属上等的掌叶大黄或鸡爪大黄。13世纪意大利的旅行家马可波罗在《马可波罗行记》中也介绍了甘肃凉州的大黄,后来意大利的米兰就有人开设了大黄酒厂。以后,大黄和茶叶一样,成为我国出口的大宗商品之一。以肉食为主的西方人,更视大黄为日常不可或缺的保健品。至今,意大利有大黄酒、瑞士有大黄糕点和大黄糖。

    1.药证
    ①痛而闭:即腹痛而大便不通。如用大黄的最大量方(6 两)的大陷胸汤主治“心下痛,按之石硬者”,“不大便五六日,……从心下至少腹硬满而痛不可近者”。这是比较典型的大黄证。但是,腹痛和大便秘结,不一定两者俱全或两者俱重。以下两种情况都可以使用大黄:
    第一, 腹痛剧烈而且按之满痛者,《伤寒论》所谓的“大实痛者,桂枝加大黄汤主之”。实,指腹部按之疼痛胀满,如《金匮要略》有“按之心下满痛者,此为实也,当下之”。痛,指腹痛。大,表示疼痛的程度剧烈。余听鸿《诊余集》记载:孟河有某巨富,年逾6旬,喜渔男色。后数日忽然寒热腹痛,少腹起青筋1条,直冲胸膈,约阔半寸,手不能按,体不能俯,日夜疼痛不休。诸医束手无策。即以千金聘侨居扬州的丹徒名医王九峰先生到孟河。断为龙阳毒。以生大黄4两,用水煎两沸,绞汁服之,下黑紫血甚多,下1次,则黑筋下数寸,下数次,黑筋方消,而痛亦止。
    张仲景对便下脓血、或泻下青水者,只要腹痛剧烈,按之腹部硬满的,仍可使用大黄。如大柴胡汤中有大黄,主治“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者”(165条)。大承气汤主治“自利青水,色纯青,心下必痛,口干燥者”(321条),成为少阴三急下的变法之一。这种情况,张仲景称为“内实”,并将与没有大便或大便干结困难视为同一类病症。所谓“不更衣,内实,大便难者,此名阳明也”。此外,腹满而痛,虽有缓解,但仍痛苦非常。所谓的“腹满不减,减不足言”,也应使用大黄。
    张仲景认为“当下之,宜大承气汤”。
    第二,大便不通日久者。如不大便六七日,甚至十余日,出现神昏谵语、发潮热者。如大承气汤主治“伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡发潮热,不恶寒,独语如见鬼状”(212 条),“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者”(252条)。
    ②烦而热:烦为精神症状,如其人如狂、烦躁、谵语、心热、目中不了了等。临床常见的焦虑忧郁、健忘、注意力不集中、头昏晕、思维减慢、思维错乱等,都可以归属为“烦”。热,为自觉身热,或潮热,发热等。临床常见的面红升火,躁动躁热,头部多汗,以及出血等,均可认为是“热”。
    ③滑而实:为脉证。滑,一指脉来流利,圆滑鼓盛,二也指脉搏相对较快,如脉滑而疾,脉数而滑等。实,指脉象有力,如脉实、脉滑等。脉之真有力,真有神,方是真实证。假有力,假有神,便是假实证。就此脉象而言,患者的心功能较好,血压较高,体格比较壮实。明代名医李士材治疗 1例8年足痿,因六脉有力,饮食如常,李氏断为实热内蒸,心阳独亢,证名脉痿。用承气汤下六七行,左足便能伸缩。再用大承气汤,又下十余行,手中可以持物。更用黄连、黄芩各1斤,酒蒸大黄8两,蜜丸,日服4钱,以人参汤送。1月之内,去积滞不可胜数,四肢皆能舒展。(《医宗必读•卷十》)

    2.应用
    ①以腹痛而拒按为特征的疾病
    腹痛是临床常见症状之一,通常可分为急性腹痛和慢性腹痛两大类。腹痛而拒按者多为急性腹痛。即腹痛的程度剧烈,呈持续性,定位较明确,有时患者取强迫体位,甚至出现休克状态,检查则触痛明显,常常伴有肌紧张和反跳痛,急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、肠梗阻、急性腹膜炎、妇科的盆腔脓肿等都可出现腹痛拒按的情况。大黄主要应用于这种危急重症。如现代治疗急性胰腺炎的处方是清胰汤 (柴胡、黄芩、黄连、白芍、木香、延胡索、大黄、芒硝),发明于50年代。后焦东海于1978年首先提出用单味大黄治疗,并经用狗制作的出血坏死性胰腺炎模型进一步证实,后经557例急性胰腺炎临床资料观察证明单味大黄治疗急性胰腺炎的效果肯定。他的经验认为,急性胰腺炎患者在服用大黄后首先发生呕吐,此时仍应继续服用大黄,吐出多少则补服多少,直至大便出现,则呕吐自止。所以,古代也记载大黄治疗呕吐,就是指这种情况而言的。随着腹泻的出现,腹痛减轻,腹胀消失,食欲增加,黄腻苔渐消。这就是所谓的“通则不痛”,“六腑以通为用”。
    ②)吐血、衄血、咯血等上部出血
    以大黄、黄连、黄芩为组成的三黄泻心汤是治疗出血的经典方。《金匮要略》记载:“吐血、衄血,泻心汤主之。”清代医家陈修园说:“余治吐血,诸药不止者,用《金匮》泻心
    汤百试百效。”其实,历代使用单味大黄止血屡见于文献资料。如孙思邈《千金方》记载有吐血百治不愈,疗十十瘥,神验不传方,其组成为大黄粉用生地黄汁吞服,取效的关键是“以利为度”。明代龚廷贤的将军丸,即单味大黄酒拌,经九蒸九晒为末,水泛为丸,说“治吐血不止如神”。近代名医张锡纯有秘红丹一方,用大黄、肉桂研粉等分,用代赭石汤送下,用于吐血、衄血屡服他药不效者,无论因凉因热服之皆效。
    现代临床将大黄用于治疗急性上消化道出血,以十二指肠球部溃疡居多,其次为胃炎、胃溃疡、胃癌、十二指肠炎等。
    适应证:㈠消化性溃疡或炎症合并出血,特别是以黑便为主的出 血 ,出血量在500ml以内者;"脑血管意外伴急性胃、十二指肠出血,不宜使用凝血药的患者,特别对舌苔黄腻、便秘及有吸收热者更为适宜;㈡胃癌合并出血,不宜手术治疗,用其他止血办法止血无效的患者。方法:单味生大黄粉每次1.5g~3g,每日2~3次,直至血止。或大黄制剂(精黄片)每次3片,每日 3次。治疗1455例,止血有效(大便隐血试验 2-7日内转阴率达97%,平均2.5日止血。大黄口服治疗上消化道出血的经验,在全国范围内得到进一步的验证。全国已经有57所医院采用单味大黄止血重复验证3810例,并与中西药物1753例进行了随机对照,结果一致认为单味大黄治疗急性胃、十二指肠出血疗效确切,与复方中西药相比较,具有止血速度快、显效率高、价廉方便等特点。在具体使用上有许多经验,如给药法采用鼻饲、内窥镜喷洒等。除上消化道出血外,用生大黄泡服、鼻饲或灌肠,或采用复方大黄制剂治疗脑溢血,其疗效明显高于纯西药组。死亡率明显低于纯西药组。
    此外,肺结核咯血、支气管扩张咯血、局部黏膜损伤、凝血障碍、高血压动脉硬化导致的鼻衄等,可用大黄内服并外用,均有较好的效果。
    ③充实性体质的老年病
    营养状态比较好,无明显虚弱表现,面部暗红,腹部充实有力,食欲较好,大便干结或便秘,舌质暗红。体检血压、血脂、血液黏度、血尿素氮较高者。或有胆囊炎胆石症、体型肥满者。传统认为大黄有去食积的功效,所谓食积就是代谢的废物,老年人由于新陈代谢变慢,机体废物排出过程也变得缓慢,所以,体质比较充实的老年人经常服用少量大黄是防病养生的措施之一。据有关资料介绍,我国西北沙漠中的牧驼人经常服用大黄水以强身健体。有人对60例常饮大黄水的牧驼人进行调查,发现其中90岁以上的有11 例,占 18%,81-90 岁24例,占40%,71-80岁14例,占27%。而两个自然村1900年出生不服大黄水的同龄人60例中,90岁以上无一生存者,81-90岁仅7例,占11q-80岁13例,占22%。调查还发现常服大黄水的人很少患高血压、冠心病,癌症的发病率也低于不服用大黄水组。常服大黄水的牧驼人还有以下的特点,如不易感冒,头脑清楚,无便秘及前列腺肥大,肠胃消化功能好,食欲强。
    大黄有推陈致新,以通为补的作用,老年人可坚持经常服用制大黄,1日6-9g代茶,或服用大黄制剂的黄连上清丸、清宁丸、三黄片等。《千金方》记载,巴郡太守上奏“加减三黄丸”,治男子五劳七伤,消渴不生肌肉,妇人带下,手足寒热,说“一月病愈,久服走及奔马”。据说民间有一走方郎中,以卖“大补糕”闻名。此方绝密不传,不料一次酒后失密,原来其成分是大黄加上“焦三仙”的谷芽、麦芽和山楂。大黄的补,是通补,即以通为补。《中藏经》说得好,“其本实者,得宣通之性必延其寿;其本虚者,得补益之精必长其年”。
    ④头面部的炎症
    ㈠急性化脓性扁桃体炎:2-4岁取生大黄6g,5岁以上用9g,放入茶杯内,用沸水冲泡,待水不烫时服用,2小时后再将原药继续冲泡。可泡3次。一般 2天内退热,咽部的脓点和脓苔在2-4日内消失。服本法经济,适用于条件差或不能用抗生素类药物的患儿。本病临床上有时比较复杂,单用大黄往往无效。中医发现有一种称之为“寒包火”的类型,其表现为咽喉肿痛,白腐而烂,舌苔白,舌质微红。治疗可用大黄配伍麻黄附子细辛汤。著名的有近代名医范文虎的 “家方”:生大黄3钱,淡附子1 钱,细辛3分,玄明粉3钱, 姜半夏3钱,生甘草3钱。药后往往泻下多次,则热退肿消。江苏省名中医江育仁先生治疗小儿化脓性扁桃体炎用生大黄6-9g土牛膝10-15g煎汤250-300ml,酌量加入冰糖,如果大便秘结,冲入玄明粉6g。年龄在6岁以上者,分 3次1日服完,6岁以下者,分2天服完。泻下以后,生大黄可以改为熟大黄,继续服用2-3天。
    ㈡牙龈炎、齿龈脓肿:生大黄浸醋,含口中,每日含3-4次。或使用黄连上清丸。
    ㈢口腔溃疡:生大黄煎汤,内服并供漱口用。
    ㈣急性结膜炎:生大黄研末,开水冲服,每次6g,每日2-3次。清人笔记《广阳杂记》记载:“一妇人患眼症,用大黄4两,煎少许,服之立愈。此等方法,皆能益人神智,故备记之。”
    ⑤急性传染病及感染性疾病见舌苔焦黄者
    大黄对急性传染病的治疗效果,是很早就发现的。张仲景所谓的《伤寒论》本来就是指一种急性传染病而言。宋代有张方,治疗热病谵语狂乱,用大黄研末,用雪水煎膏,用冷水冲服。据史料记载,成吉思汗进兵中原时,有位大王叫耶律文正王的,通医道,人家抢夺金钱美女,而他独取书籍数部及大黄两骆驼。继而军中病疫,惟得大黄可愈,所活几万人。
    中医用大黄治疗急性传染病,非常重视舌苔。《伤寒论》承气汤证有“口干燥”“口燥咽干”,大陷胸汤证有“舌上燥而渴”以及《金匮要略》“舌黄未去者,下之黄自去”的记载,见张仲景使用大黄的舌象是口燥舌黄。明代温病大家吴有性,也是使用大黄的高手。它用大黄量大次频,往往一下再下,以祛邪务尽,其诊舌是十分重视的。治一患者朱姓者,四肢不举,身卧如塑,目闭口张,舌上胎刺,问其所苦,不能答。先投大黄 1 两5钱,目有时而转动,再投舌刺无芒,口渐开能言。3剂舌苔少去,神思稍清。半月中共服用大黄12两而愈。适用大黄的舌苔多呈黄苔,或黄腻苔,或焦黄苔。清代苏州名医叶天士也指出应用大黄 “最紧要者莫过于验舌”“或黄苔,或如沉香色,或灰黄色,或中有断纹者”。在急性传染病中,尤以焦黑苔为特征。
    临床报道大黄应用的传染病及感染性疾病如下:
    ㈠流行性出血热:大黄配合芒硝、桃仁、桂枝等,有助于患者渡过少尿期。
    ㈡中毒性休克:此类休克虽脉伏肢冷,但腹部必硬痛,大便必秘结,舌必黄糙或焦黑,大黄常与枳实、厚朴等配合。
    ㈢败血症:古人用大黄治疗 “疔毒走黄”。有报道用于肝胆系统急性感染所致的败血症,在西药的基础上加用大黄以后,感染中毒症状迅速减轻,如腹胀、腹痛减轻,寒战消失,精神好转,食欲增进,体温渐降,白细胞数恢复正常。
    ㈣脑膜炎:近代名医曹颖甫先生擅用大黄治疗脑膜炎,后来其学生章次公先生也用大黄、黄连、黄芩、芒硝、地黄、龙胆草等治疗脑膜炎,也收到较好的疗效。㈤急性肺炎:有报道用大黄1.5g,芒硝9g,元参15g,甘草6g。水煎200ml,每日服1-2剂,治疗急性肺炎10例,在体温、白细胞恢复正常时间及病变吸收时间上均优于单纯西药组。
    ㈥急性菌痢:急性菌痢以腹痛、里急后重、脓血便为主要临床特征,虽大便为黏液或血水,也属大黄证的范畴,可用单味大黄口服,配合补液,与西药抗生素的治疗效果相似。据说,清代诗人袁枚曾患痢疾,有医生以年高体弱,用人参黄芪等补益,结果病势更剧,后其老友张止厚劝其服用其自制的大黄,医者大惊,袁枚毅然服之,3剂而愈。后袁枚赋诗:“药可通神信不诬,将军竟救白云夫。医无成见心才活,病到垂危胆亦粗。”
    ㈦病毒性肝炎:见黄疸、腹胀、便秘、舌苔黄腻者,用大黄10g、茵陈20g、山栀10g。
    ㈧肠伤寒:上海名中医裘沛然先生中年曾患肠伤寒,中西药物遍投而高热不退,病延2周左右,后服用大承气汤加甘草,药共5味,服后次日便通,3日身热退。此事载于《壶天散墨》一书中。苏州中医院在60年代曾对肠伤寒使用大黄做过临床研究,发现对于退热、缩短病期有效。
    ㈨痈疽疔疮:《串雅内编》有方治疗一切无名肿毒,焮热疼痛,初起未溃者。锦纹大黄不拘多少,一半火煨熟,一半生用,甘草各等分,研为细末,每服 ! 匙,空心温酒调服,以泻为度。张锡纯《医学衷中参西录》记载一案,一少妇,得一奇疾,背肿痛,若有一丝着身,即觉热不能忍,只得赤身卧帐中。后有乘船自南方赴北京考试者,
    通医术,言系热毒,用大黄10斤,煎汤10碗,放量饮之,数十饮尽,竟霍然而愈。痈疽肿毒除内服大黄以外,也可以应用大黄粉外敷。现代中医外科应用的金黄散中,
    就有大黄。
    ㈩性病:古人称之为“淋浊”,民间有一单方,用大黄末纳鸡蛋中,蒸熟食之,55名将军蛋。此方用于老人便秘也佳。
    ⑾外伤瘀血
    治疗跌伤压伤,《三因方》有鸡鸣散一方,用大黄1两酒蒸,杏仁37粒,研细,酒1碗,煎至6分,去滓,鸡鸣时服用,次日取下瘀血即愈。治疗从高处坠下,及木石所压,瘀血凝结,气绝欲死,并久积瘀血,烦躁疼痛,呼叫不得及折伤。有报道大黄方对挤压综合征有效,既可以迅速降低血钾,又可降低尿素氮,作保留灌肠效果也较好。
    (十二)烫伤烧伤
    江苏近代著名外科名医马培之《医略存真》雷真君逐火丹:大黄15g,黄芩10g,黄芪 90g,当归120g,茯苓90g,甘草15g,黑荆芥10g,防风3g。曾治疗1例妇人烧伤,“遍身几无完肤,两臂发黑”,内服此方,外用麻油扫患处,以陈小粉扑之而愈。马氏经验此方“分量不可丝毫增减”。
    口咽部黏膜灼伤,用生大黄、黄连各100g,研碎,取植物油500ml,先将油用文火煎开,去上沫,待滚沸后下大黄、黄连,熬至药物焦黑为度。去渣,冷却后装瓶备用。冷服或口含药油,数小时1 次,以使药油覆盖创面。3-4天内黏膜修复。

    3.参考
    ①使用大黄要注意患者的整体状态:
    适用大黄者,大多体格健壮,肌肉丰满,食欲旺盛,容易腹胀;或大便秘结,口唇暗红,皮肤易生疮痘;血压偏高,或血脂偏高,或血黏度偏高。本人称之为“大黄体质”,大黄体质多见于中老年人。
    ②应用大黄要重视望舌。使用大黄的典型舌象是口燥舌黄,即口腔干燥,舌质红而坚老,甚或舌面起刺,舌苔黄,或见焦黄。这种舌象,本人称之为“大黄舌”。
    ③大黄用量有大、中、小三个剂量段:大量(18g 以上)攻下,中量活血通经(10-12g),小量(3-6g)除痞退黄。
    ④大黄配伍问题:大黄配厚朴、枳实,主治胸腹满痛而便秘者;配桃仁、桂枝,通经
    活血,治疗月经不调、闭经;配黄连、黄芩,治疗心下痞;配山栀、黄柏,治疗阳黄;配附子、干姜,治疗腹大痛而精神萎靡,恶寒自汗者。
    多一丝快乐, 少一些烦恼; 不论钞票多少, 只要开心就好; 累了就睡, 醒来就微笑; 生活是什么滋味, 还得自己放调料; 一切随缘, 童心到老, 快乐一生。

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    发表于 2016-8-31 19:43:27 |显示全部楼层
    附子
    附子为毛茛科植物乌头的旁生块根。
    恽铁樵说:“附子最有用,亦最难用。”“最有用”,是说附子能够救人于危急存亡之际,被称为回阳救逆第一品药;附子又能强壮健体,所谓通行十二经,内温脏腑骨髓,外暖笳肉肌肤。许多名医,以擅用附子出名。明代浙江名医严观,常用姜汁制附子,人称“严附子”。 近代四川名医祝味菊先生也擅用附子,30年代在上海行医,经常用附子救治危急重症,超人的胆识,独特的配伍,出奇的疗效,赢得病家和同道的好评,雅号“祝附子”。现代云南名老中医吴佩衡先生,附子运用十分得手,而且其量很大,有达400g者,令人昨舌,人称“吴附子”。“最难用”,依我所见,有两层意思,第一,是指附子的应用范围十分广泛,但附子证难以辨识,不是在危急之际错失良机,就是因为治不对证而不见功效;第二指附子有毒,如果用不对证,不仅无效,甚至出现毒副反应。附子内含乌头碱,入口服乌头碱0.2mg即可发生中毒反应,3-5mg即能致死。故口服生附子是非常危险的。据说印第安人常用乌头的药汁涂抹箭头,野兽中箭以后很快倒地。附子中毒的症状为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头昏眼花、四肢及周身发麻、畏寒,继而瞳孔放大,视觉模糊,呼吸困难,手足抽搐,血压及体温下降。乌头碱可直接毒害心肌细胞,中毒可导致心室纤颤。所以,必须讲究附子应用时的指征、配伍以及服用剂量、方法、煎煮时问、药物品种等诸多因素。正因为如此,古代医家畏用附子者不乏其人。正如清代张隐庵在《本草崇原》中所说的那样:“甚至终身行医,而终身视附子为蛇蝎,每告人曰:附子不可服,服之必发狂,而九窍流血;服之必发火,而痈毒顿生;服之彼内烂五脏,今年服之,明年毒发。”附子难用.从此可以窥见一斑了。
    1 药证
    附子主治脉微细。
    附子是古代的救脱药。多用于严重的呕吐、腹泻以及大量出汗以后导致的以脉微弱或脉沉伏不出、四肢厥冷为主要特征的危急重症。如《伤寒论》干姜附子汤(附子、干姜)主治“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证。脉沉微,身无大热者”。四逆汤(附子、干姜、甘草)主治“既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者”。通脉四逆汤组成与四逆汤相同,仅干姜倍之。其主治“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆.脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者”(317条)。附子与麻黄细辛同用(麻黄附子细辛汤),则主治”少阴病,始得之,反发热,脉沉者”(301条)。从《伤寒论》的原文来看,仲景十分重视附子主治的脉象描述,除脉沉微、脉沉伏不出以外,尚有脉微欲绝、脉沉、脉弱、脉迟等。而脉微细,最为典型。
    所谓脉微细:指脉形极细极微;按之如游丝,似有若无;或脉沉伏不出,重按至骨方得,或脉突然变得浮大而空软无力,此即为附子证的特有的脉象。笔者称“附子脉”。这种脉多见于大汗、大下、大出血或者极度疲劳、寒冷刺激之后,体质相当虚弱的患者,也可见于经过长期疾病折.磨,或年高体弱的患者。与这种脉象相伴而来的症状,多为:①精神萎靡,极度疲劳感,声音低微;②畏寒,四肢冰冷;③大便溏薄或泄泻,泻下物多为不消化物,并伴有腹满腹痛等;④浮肿,尤其是下肢的凹陷性水肿,有时可以出现腹水。如果检测血压,多见血压偏低,心功能与肾功能可能低下。所以,“脉微细”不能仅仅理解为一个症状,而应当理解为是一种体质状态,这就是中医所谓的“阳虚”或“少阴病”。
    附子脉也有特殊情况,不见细弱,反见有力者,但同时必须具有其他症状。如《金匮要略》大黄附子汤证的脉象就是“脉紧弦”,桂枝附子汤证的脉象为“脉浮虚而涩”。不过两者所伴有的症状为剧烈的疼痛,所谓“胁下偏痛”、“身体烦疼,不能自转侧”。从临床看,附子证出现脉紧或弦的,还包括伴有出汗。如近代名医恽铁樵认为“脉硬有汗”是应用附子的特征之一。脉紧应无汗,是使用麻黄桂枝的指征,而脉紧甚至脉硬而反汗出,就是亡阳的危症,可以考虑使用使用附子。恽氏这个经验,与《伤寒论》桂枝加附子汤证是相符的,对于“发汗,遂漏不止”的患者,张仲景是主张在桂枝汤的基础加上附子的。
    附子还主治痛证。就张仲景所及,附子多用于以下的疼痛。
    身体烦痛。在《伤寒论》及《金匮要略》中应用较多,如桂枝附子汤主治“风湿相搏,身体烦疼,不能自转侧”(第二)。
    胁下偏痛。大黄附子汤主治“胁下偏痛,发热,其脉紧弦”(第十)胁下,包括了胁肋部、上腹部和腰胯部。
    胸痛。薏苡附子散主治“胸痹缓急者”(第九)。胸痹,为古病名,表现为胸背痛。
    腹痛。四逆散条下有“腹中痛者,加附子一枚”(318条)。《金匮要略》中的附子粳米汤,主治“腹中寒气,雷鸣切痛”,均是剧烈的腹痛。唐代《千金方》温脾汤(大黄、附子、干姜、肉桂、人参)治疗冷积,就是以腹痛、四肢冷、舌苔白腻为特征的疾病。清《对山医话》记载:华亭费秋谷母骤腹痛,濒危者再。闻天马山有道人能医,乃亲往延治。途遇一老翁,同憩于亭间,问何适?费以延医对。翁于囊中出一方曰:此孙思邈所得龙宫方也。服之当有效。费于匆遽间不辨何药,即市归进母,一服而愈。后以方示人,盖即《千金方》温脾汤也。
    头痛。《三因方》治偏正头痛,年久不愈,用姜炙附子与高良姜为末,茶调服,方名必效散。《澹寥方》用附子配全蝎、钟乳粉,研末为丸,治疗头痛。《传家秘宝方》则用附子石膏为末内服。均用附子。
    痛经。《简易方论》用附子配当归,研粗末煎服,治疗经候不调,血脏冷痛,是治疗痛经。
    附子所主治的痛证,其痛势剧烈,但出现以下几种情况:①患者虽苍白虚弱,反而烦躁不安,全身疼痛而痛无定处,如一些肿瘤引起的疼痛、中枢性疼痛等;②关节疼痛、拘急而冷汗直冒,如某些风湿性关节炎、腰椎间盘脱出、痛风等;③胁腹大痛而腹部按之无硬满拒按,而且舌不红苔不黄腻者。④胸痛彻背,四肢冰冷过肘及膝,如心绞痛等。
    2 应用
    (1)以脉微细、四肢冷为特征的疾病,如心力衰竭、各种休克等等。常配伍干姜、甘草、人参等,方如四逆汤、参附汤、真武汤等。
    用于心力衰竭较多的是真武汤(附子、白芍、茯苓、白术、生姜)。对于洋地黄类药物效果不明显的充血性心力衰竭,用该方以后能缓解心悸、气短、胸闷等症状。
    我的经验,宜在真武汤的基础上加上肉桂、甘草更好。感染中毒性休克及心源性休克等抢救,则用四逆汤(附子、干姜、甘草)加人参为多。有人在60年代介绍用四逆汤加黄连、厚朴、肉桂治疗4例中毒性痢疾休克患者,治愈3例,死亡1例。本人治疗1例再障、心肾功能不全的患者,经常因气促、浮肿而急救住院,后坚持服用中药,用黄芪建中汤加附子。附子用量在30-4Og之间,症状明显改善,已经服用附子4年余,住院次数明显减少。
    昔年上海儿科名医徐小圃,擅长使用附子、麻黄、桂枝等温热药,尤其是小儿麻疹见面色灰滞,精神淡漠,脉细数无力时。
    应用尤多。这些情况多数是肺炎并发心力衰竭、呼吸和循环障碍等。据其子徐仲才医师介绍,徐小圃先生应用父子的指征是神疲、色恍、肢清、脉软、小溲清长、大便溏泄等。临床上往往抓住一二主证,即放手应用。他指出,阳虚证端倪既露,变幻最速,如疑惧附子之辛热,举棋不定,必待少阴证悉具而后用,往往贻噬脐莫及之悔(上海中医学院编,近代中医流派经验选集,上海科技出版社,1962版,232页)。江苏省中医院的江育仁先生为徐小圃的弟子,也擅长使用附子。他们对61例住院的小儿肺炎、中毒性消化不良、伤寒等危重病儿进行了观察,入院时病情都较严重,且有19例已伴有心力衰竭和循环障碍。
    治疗方面,26例是完全使用了以参、附为主的回阳救逆法,12例是以生脉散加附子、龙骨、牡蛎等;单纯用养阴清热、苦寒解毒方药的为13例,且均为年龄较大的儿童。这些患儿颜面望诊以青灰恍白为多,占总病例的50%以上。年龄愈小,其出现的机会愈多。精神状态多见萎靡淡漠,目光无神,幼、婴儿表现更明显。舌苔滑白、舌质淡红、淡白者占总数57%;黄苔、灰苔、白苔、舌质红者占总数43%。其舌质舌苔的表现与患儿的临床体征是一致的。
    脉象方面,较大儿童的脉象以沉细、细数的偏多。
    (2)以剧烈疼痛为主诉的疾病,如骨关节炎、腰椎及颈椎病以及一些肿瘤引起的疼痛、腹痛等。常配伍甘草、细辛、干姜、桂枝、肉桂、芍药、黄芪、麻黄、大黄等药物。方如麻黄附子细辛汤、桂枝加附子汤、大黄附子汤等。
    关节炎疼痛:曾治疗1例来自青海的风湿性关节炎患者,四肢关节疼痛,一度无法行走,因其面色黄暗,下肢浮肿,脉沉微,用麻黄附子细辛汤加防己黄芪汤,服用数月而愈。
    腰椎间盘脱出、急性腰扭伤:以疼痛为主者,用麻黄附子细辛汤。
    肿瘤疼痛:大多属于中枢性疼痛,可用大量附子,曾治疗1例肺癌骨脑转移的患者,全身疼痛,用滚烫的热毛巾敷腰部方舒服片刻,伴有大便秘结,后用大黄附子汤(大黄附子细辛)加芍药、甘草、厚朴、枳实等,服药后顿感全身舒畅,后服用此方2个月方去世。l例肺癌转移、阴囊溃疡患者,用附子配黄芪建中汤一度能够明显止痛。
    (3)肝硬化腹水、严重贫血等,附子常配合建中汤、四逆汤等。
    肝硬化腹水:曾治疗l例肝硬化腹水患者,虽经静脉滴注白蛋白,但其血清蛋白数值依然很低,精神萎靡,舌质红而嫩,脉象空大而无力,用小建中汤加附子30g,服药3剂后,尿量增加,后持续服用2月,治愈出院,至今健康。
    曾治疗1例濒临死亡的胰头癌患者,贫血兼有黄疸,精神萎靡,食欲不振,大便溏,舌苔白腻,用四逆汤加桂枝、茵陈、茯苓、白术等,一度黄疸消退,食欲增加,后又存活了2个多月。
    (4)以精神萎靡、面目黄肿为特征的疾病,如慢性肾炎、肾功能衰竭等,常配伍大黄、干姜、黄芪、白术、茯苓等药物,方如温脾汤、大黄附子汤等。
    肾功能不全、尿毒症:附子与大黄配合的口服或者灌肠疗法,相当于现代医学的透析疗法。
    (5)以恶寒、咳喘、痰液清稀为特征的疾病,如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺心病等,常配伍肉桂、五味子、干姜、细辛、山萸肉等。
    哮喘:凡哮喘见恶寒、无汗、脉沉微细、舌质暗淡而润泽,苔白水滑者,附子配合小青龙汤有效。近代名医祝味菊就有如此经验方(施杞主编,上海历代名医方技集成,297页,学林出版社1994),作为平时的保健,可服用金匮肾气丸(附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮),可改善体质,预防复发。
    过敏性鼻炎:如精神萎靡、鼻黏膜苍白、清水鼻涕不断者,可以参照《伤寒论》桂枝加附子汤证的“遂漏不止”的方证,使用桂枝汤加附子、细辛、五味子。平时则可服用金匮肾气丸。另据日本医生岩崎报道,甘草附子汤也有效。
    (6)以腹泻、呕吐为特征的疾病。如急慢性肠炎、小儿消化不良、小儿腹泻等。常配伍干姜、白术、人参、茯苓、甘草等。
    肠炎腹泻:《伤寒论》原文多次提到四逆汤治疗吐利,故消化系统疾病用附子的机会较多。江阴名老中医邢鹂江先生年轻时暑天因饮食不慎导致腹泻,服用芳香化湿等药不仅无效,反而便血,大便呈赤豆汁样。精神萎靡,所幸其业师朱莘农先生投四逆汤,数剂即止。
    小儿腹泻用四逆汤的机会也较多。汪氏用四逆汤加黄连治疗小儿腹泻70例,其中大部分是经过服用西药或中药无效的患者,结果58例治愈,8例近期治愈,4例无效。汪氏经验,本方适用于大便稀溏,体温升高不明显,四肢冷,脉微弱,舌苔白的患者。
    (7)咽喉脓肿、牙周炎等,附子与大黄等配合使用。方如大黄附子汤、附子泻心汤等。
    近代名医范文虎先生有治疗乳蛾(扁桃体脓,肿)的家方一张,其组成为生大黄3钱、淡附,子1钱、细辛3分、玄明粉3钱、姜半夏3钱、生甘草3钱。药后往往泻下多次,则热退肿消。现代有报道采用附子大黄细辛汤(附子12g、大黄10g、细辛8g、甘草5g)治疗牙周炎50例,效果比用西药(牙痛安每次1粒,螺旋霉素每次2粒,每日3次)满意。
    3 参考
    (1)要注意附子证的辨别:附子有毒,所以对证下药是保证附子用药安全有效的关键。附子证绝无恶热、口渴等症。患者多面色灰暗或有轻度浮肿,目睛无神,言语无力,多思卧困重,即《伤寒论》所描述的“脉微细,但欲寐”的状态。
    (2)关于附子证的脉象:附子脉是应用附子的重要指征,但是临床上有时也有变化,如疼痛剧烈时,脉象可出现浮脉、洪大脉,但是,重按是缺乏底力的,而且,疼痛止后,其脉象还会恢复沉微的的本态。
    (3)关于附子的煎服法:附子煎服法很有讲究,如果用于抗休克,则宜久煎,可增效解毒。一般用10g者,宜先煎15分钟,20g者,则先煎30分钟,30g者,则先煎45分钟,即每增加10g,先煎的时间增加15分钟。但用于止痛时,煎煮时间不宜过长。有人提出附子煎煮新法,即将附子捣为粗末,开水煎煮10分钟以后,尝无麻味即可。煎煮附子时水一定要一次放足,不能中途再添加冷水进去,这是朱良春老中医的经验。另外,云南老中医吴佩衡先生也主张用大锅大水长时间煎煮附子,也是这个经验。
    (4)关于附子的用量:附子的用量最难统一,多寡悬殊极大。有主张用量宜3—9g,又主张用量在30g以上者。尽管大剂量附子的有效报道很多,但因为附子采集时间、炮制、煎煮时间等各地不同,毒性的差别很大,据报道,不同地区附子的毒性相差8倍之多(云南医学杂志,1963,2:40)。所以,临床使用附子,仍宜从小剂量开始,而后根据病人的反应及病情需要,逐渐增加用量。
    张仲景用附子有两个剂量段。大剂量为3-5枚,多用于治疗关节疼痛或心腹大痛;小剂量为1-2枚,多用于治疗脉沉微、四肢逆冷等。
    (5)关于附子的配伍:附子必定要配伍甘草、生姜。陶宏景在《本草经集注》中说:“俗方每用附子须甘草、人参、生姜相互配合者,正制钱其毒也。”有实验表明,单用附子具有较大毒性,而四逆汤(附子9-12g,干姜6-9g,炙甘草12g)毒性大为减轻,二者口服LD50相差4.1倍。其原因为甘草中的主要成分甘草酸可与附子中所含的生物碱结合成难溶的盐类。
    (6)附子中毒的处理:附子中毒,古时候用甘草、黄连、肉桂、绿豆、黑豆汤解之。现代多注射阿托品、普鲁卡因等,并用1%~2%鞣酸洗胃,酌情给予催吐剂、活性炭以及保温、吸氧等。口服浓茶也有解毒作用,目的是沉淀生物碱。 半 夏
    黄 煌
    每年的夏至时节,在山坡溪边、桑田等阴湿处,常常可以看到一种翠绿的小草,长而细的叶柄,开始是一片叶子,以后变为3片,花苞特别长,开白色的小花。这种小草就叫半夏。“五月半夏生,盖当夏之半”,半夏就是根据其生长时节而命名的。
    半夏的药用部分是它的根茎,圆圆的,犹如小芋头,所以,江南一带的老百姓又叫它野芋头、老和尚头等。
    半夏味辛辣,粉嗅之呛鼻,嚼之发黏。
    生半夏有毒,中毒症状为口舌麻木,胃部不适,口腔咽喉及舌部烧灼疼痛,肿胀、流涎、恶心及胸前压迫感,音嘶或失音,呼吸困难,痉挛甚至窒息。所以,民间又称半夏为蝎子草。中医认为生姜、蛋清、白蜜、甘草等可解半夏毒。据说,近代宁波名医范文虎曾治疗一位天童寺的小和尚,忽然声哑来诊,以手指喉抚胸,作无可奈何状。陪同来诊的和尚说他在山上看笋,见山中鲜草鲜果必欲食。范文虎断为生半夏中毒,以生姜3钱、白蜜2匙煎汤服之,3服而瘥。所以,药房使用的半夏,都为经过用生姜、明矾等炮制加工过的半夏,处方名制半夏、法半夏等。
    半夏入药的历史悠久,半夏之名始见于《礼记》。汉代半夏已经作为重要药物应用于临床,《伤寒论》、《金匮要略》中使用半夏达42方。
    1 药证
    半夏主治呕而不渴者。
    古时候呕吐分论,有声无物谓之呕,有物无声谓之吐。半夏所主治的就是那些呕恶有声的恶心与呕吐。半夏为中医称为治呕的圣药。《金匮要略》小半夏汤(半夏、生姜)及大半夏汤(半夏、人参、蜜),均用于呕吐。许多加减法也提示半夏止呕。如厚朴七物汤条下有“眍者加半夏五合”,竹叶汤条下有“呕者,加半夏半升”,白术散条下有“心烦、吐,痛不能食饮,加细辛一两,半夏大者二十枚”,以上加减均可见半夏主治呕吐。
    但是,按照张仲景的经验,并非所有呕吐均使用半夏,仲景提出必须是呕而不渴。如小半夏汤主治“呕家……不渴”。所谓的不渴,为口腔无明显干燥感,也没有明显的口渴感,甚至经常泛吐清稀的唾液或胃内水液,其舌面也可见湿润的黏腻的舌苔。相反,如果患者有严重的口渴感,或者舌面干燥无津,虽然有呕吐,也不宜使用半夏。例如,《伤寒论》中柴胡去半夏加瓜蒌根汤(柴胡、甘草、人参、黄芩、生姜、大枣、栝楼根)治“疟病发渴者”,因为病人口渴,而去半夏。这是张仲景使用半夏的原则。
    半夏兼治咽痛、失音、咽喉异物感等症。
    《伤寒论》有半夏散及汤(半夏、甘草、桂枝)治“少阴病,咽中痛”(313条)。苦酒汤(半夏、苦酒、鸡子白)治疗失音,所谓“咽中伤,生疮,不能语言,声不出者”(312条)。用半夏厚朴汤(半夏、厚朴、茯苓、生姜、干苏叶)治疗“妇人咽中如有炙脔”的咽喉异物感。
    2 应用
    (1)以恶心呕吐为主诉的疾病,如神经性呕吐、肠粘连、幽门梗阻、十二指肠壅积症、妊娠呕吐、肿瘤化疗不良反应等,常配伍生姜,方如小半夏汤。
    小半夏汤是止呕的基本方。《金匮要略》:“诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。”《类聚方广义》:“诸病呕吐甚,或病人恶汤药,呕吐恶心,不能服对证方者,皆宜兼用此方。”半夏止呕,生姜也止呕,而且,半夏有小毒,而中医传统经验认为生姜能解半夏毒。所以,小半夏汤的配伍是比较安全的。目前市售半夏均用生姜汁加工过,所以,我们在处方上写的饮片商品名“姜半夏”或“制半夏”,实际上就是小半夏汤。
    对神经性呕吐除使用半夏以外,还要配合心理疏导。据说,现代名老中医蒲辅周先生临床曾治一反胃病者,一闻药味.立即作呕。蒲老深思后,以小半夏汤加红糖治之。他首先向病家解释说这不是“药”,而是生姜红糖汤。其次说药后两脚心可能要发烧,如果脚心发热,病就痊愈。病者服后,用意于两脚心,结果一口也没呕,待药力发挥作用后,反胃呕吐就此止住。
    (2)以恶心呕吐、眩晕、心悸为特点的疾病,如内耳眩晕症、偏头痛、高血压、心脑血管疾病等,常配伍茯苓、生姜、甘草等,方如小半夏加茯苓汤、温胆汤、半夏白术天麻汤等。
    小半夏加茯苓汤(半夏、生姜、茯苓)的止呕作用明显。近代名医张锡纯曾治疗一位英国医生患顽固性呕吐,患者不能进食物多日,日本医生和美国医生共同会诊,呕吐依然不止,以为不救,遂决死生于张,张用半夏加茯苓生姜,一二服后奇效忽显,数日后竟然康复。令洋大夫赞叹不已。张锡纯所用的妙方,就是《金匮要略》中的小半夏加茯苓汤。根据近代无锡名医张聿青的经验,本方对呕吐痰水的效果最好。《张聿青医案》记载:停饮呕吐,呕出物为黏痰涎水,且二便不利,脉象沉弦者,用制半夏2钱(6g),云茯苓8钱(24g),老生姜1钱(3g),配来复丹1钱(3g),药汁送下获愈。此外,小半夏加茯苓汤治疗口中涌吐清涎,或口中常有唾液黏腻,时常恶心者也有效。
    有人用本方治疗妊娠呕吐,指出以心下不适,动悸,稍有眩晕为指征,宜冷服。但应当指出,动物试验证明,半夏具有显著的胚胎毒性,可导致流产及致畸,所以,妊娠期慎用为宜,尤其是不宜大剂量长期使用。
    温胆汤(半夏、茯苓、陈皮、甘草、枳实、竹茹、生姜、大枣)为小半夏加茯苓汤加橘皮、竹茹、枳实、甘草、大枣而成。除治疗恶心呕吐以及眩晕心悸外,还能治疗易恐惧、夜多恶梦、胸闷腹胀、便秘等。现多用于心脑血管疾病伴有眩晕、失眠者。如果面红、口苦者,可加黄连,名黄连温胆汤。现代名中医蒲辅周先生治疗冠心病,常常用加减十味温胆汤:西洋参3g,茯神6g,枣仁9g,远志3g,九菖蒲2.5g,法半夏6g,橘红4.5g,枳实(炒)3g,竹茹3g,川芎2.5g,丹参4.5g,柏子(炒)6g,大枣3枚。主治冠心病见胸闷气短,胸痛彻背,心慌心跳,汗出,头晕头痛,睡眠不佳,唇紫,舌淡苔薄黄腻,脉沉细涩者。
    半夏白术天麻汤(半夏、茯苓、陈皮、甘草、白术、天麻、生姜、大枣)主治恶心呕吐、眩晕而大便不成形者。李东垣说:“足太阴痰厥头痛,非半夏不能疗;眼黑头旋,虚风内作,非天麻不能除。”本人经验,本方尤其以体形比较肥胖者为适宜。
    (3)呕吐呈慢性化,患者全身状况差的疾病,如肿瘤、慢性胃病、神经性呕吐等,常配伍人参或党参、甘草、干姜、红枣等。方如大半夏汤。
    大半夏汤由半夏、人参、蜜组成,原治疗胃反呕吐者。方中半夏用量最大,达2L,主治“胃反呕吐者”。胃反,也是呕吐,只不过是呈慢性化的呕吐。由于长期的呕吐,不能进食,病人必定消瘦,所以,《外台秘要》说本方治“呕、心下痞硬者”。心下痞硬者,多见于赢瘦之人。有报道本方治疗一枪伤腹部手术,因肠粘连先后6次手术。但经常腹痛呕吐,迁延十多年,患者面色萎黄,形体消瘦,大便干结7-8日1行。
    用半夏15g、高丽参15g、白蜜30g,先以蜜水1000ml,扬300余遍,加半夏、人参煎为300ml,频服,13剂治愈。8年后随访未再复发(北京中医学院学报,1986年第三期封三)。
    (4)以呕吐、往来寒热、胸胁苦满为主诉的疾病,如急性胆囊炎、胰腺炎等,常配伍黄芩、柴胡、甘草、大黄、枳实、芍药等,方如小柴胡汤、大柴胡汤等。
    小柴胡汤(柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣)本治疗“心烦喜呕”(96条)、“呕而发热者”(金匮)、“干呕不能食”(266条)。不过,这种呕吐,都伴有往来寒热、胸胁苦满等症。刘渡舟教授曾治疗一李姓女,呕吐兼有发热,服用百余剂不效,舌苔白滑,时有进修医生陈某在侧,问曰:此何证也?刘先生曰:呕而发热者,小柴胡汤主之。果服3剂而呕止热退。现代可用于治疗胆囊炎、肝病引起的呕吐。
    大柴胡汤主治“呕不止,心下急”(103条)、“心中痞硬,呕吐而下利者”(165条),这种呕吐,则伴有上腹部胀痛,或腹痛,舌苔黄厚等。多用于胰腺炎、胆囊结石等疾病的呕吐。
    (5)以恶心呕吐、心下痞、腹痛、腹泻为特点的疾病,如慢性胃炎、胃溃疡、神经症等,常配伍黄连、黄芩、甘草等,方如半夏泻心汤、黄连汤、黄芩加半夏生姜汤等。
    半夏泻心汤(半夏、黄连、黄芩、人参、甘草、干姜、大枣)主治“呕而肠鸣,心下痞者”。黄连汤(黄连、半夏、桂枝、人参、甘草、干姜、大枣)主治“腹中痛,欲呕吐者”。
    现代临床两方多用于慢性胃炎、胃溃疡、胃神经官能症、肠炎等引起的呕吐、上腹部疼痛闷胀等。
    黄芩加半夏生姜汤(黄芩、半夏、芍药、甘草、生姜、大枣)主治“干呕而利者”。
    利,为腹泻,本方多见于肠炎痢疾等。
    (6)以咽喉疼痛、失音、咽喉异物感为表现的慢性咽喉炎、声带水肿或麻痹、咽喉异物症、神经症等。常配伍厚朴、甘草、麦冬等,方如苦酒汤、半夏厚朴汤等。
    有报道用制半夏15g,加水400ml,煎20分钟去渣,加醋20ml,待半冷时再加鸡子清2个,搅匀,徐徐含咽,每天1剂,治疗突发性音哑33例,服药2~3天痊愈(湖北中医杂志,1985,5:39)。这就是《伤寒论》的苦酒汤。有报道单用制半夏加食醋浸泡24小时后,加热三四沸,每天口服2~3次,也能治疗慢性咽炎。
    半夏厚朴汤主治的 “妇人咽中如有炙脔”,这是对咽喉异物感的形象描述。此外,胸闷、压迫感、堵塞感、痰黏感等,也可归于咽喉异物感。咽喉异物感常常导致恶心呕吐,所以半夏有效。本人经验,在全身体征无明显病理改变,各种检查排除器质性病变的情况下,患者出现的以上异常感觉,可以使用本方。神经症、更年期综合征、慢性咽喉炎、声带疾病、哮喘、小儿厌食症、结肠炎、帕金森氏病、胃肠型感冒等,均可出现食道异物感。用半夏厚朴汤常能较快地缓解症状。
    (7)以咳嗽、痰多、胸闷、恶心为特征的呼吸系统疾病,如急慢性支气管炎、哮喘等,常配伍厚朴、麻黄、甘草、杏仁、干姜等,方如厚朴麻黄汤、小青龙汤等。
    《济生方》有半夏丸,用半夏、瓜蒌仁各1两,为末,生姜汁打面糊为丸,如梧桐子大,每服50丸。主治胸膈满闷,痰嗽。
    据南京医学院报道收集治疗支气管哮喘的常用中医复方11个,通过新斯的明对麻醉猫造成的实验性支气管痉挛进行筛选,发现厚朴麻黄汤(厚朴、麻黄、半夏、石膏、杏仁、干姜、细辛、五味子、小麦)煎剂,有显著解除支气管痉挛的作用(姜春华等,经方应用与研究,82页,中国中医药出版社,1994)。
    小青龙汤(麻黄、半夏、干姜、细辛、五味子、桂枝、甘草、芍药)治疗那种咳喘而痰液清稀,多泡沫,口内多清涎者,尤为适宜。
    (8)伴有精神症状的失眠、神经症、关节痛等,常配伍茯苓、甘草、枳实、厚朴、酸枣仁等,方如温胆汤类方、半夏厚朴汤等。
    半夏所治疗的失眠,多伴有多梦、恶心、胸闷、心悸、易惊等症状,患者常常多疑多虑,神经过敏。其舌苔常常黏腻。《黄帝内经》中有半夏秫米汤一方,治疗失眠。云以流水千里以外者,扬之万遍,用半夏与小米同煎,这实际是一种药粥。明徐树丕《识小录》中记载:“姑苏张濂水,名康忠,尚治董尚书浔阳不眠。用百部一两,半夏一两,董即得美睡。
    酬之百金。董即睡,梦为役夫牵船,赤日中甚疲劳,忽见凉树美荫,甚乐,大叫而寤。人谓张君二味药即得百金,而董公百金乃得役夫一息”。《冷庐医话》也有记载:一人患不睡,心肾兼补之药遍尝不效。……以半夏三钱、夏枯草三钱,浓煎服之,即得安睡。半夏用于催眠,需大量,吴鞠通有“一两降逆,二两安眠”的经验之谈。有报道用法半夏、苡仁各60g为主,或加党参,或加黄连,或加神曲,治疗失眠,效果满意(《新中医》,1983,11:22)。
    治疗失眠伴有惊恐症的半夏类方首推温胆汤。这是一张著名的治疗不寐的验方,尤其适应于治疗因惊导致的多梦易醒,恶心呕吐等。也可说是中医的壮胆药。山东烟台一病人因车祸大惊,遂心悸,不敢上街,不敢独居一室,嘱服温胆汤加厚朴、酸枣仁数年,现已上班。《古今医鉴》高枕无忧散,即用温胆汤加人参、石膏、麦冬、酸枣仁、龙眼肉而成,主治心胆虚怯,昼夜不睡,百方无效者。
    如果患者烦躁、面红,可加黄连,名黄连温胆汤。如胸闷、焦虑不安者,再加山栀,效果也好。而对于神志恍惚,百般无奈,而脉不滑、舌不红者,可用温胆汤合酸枣仁汤,对于更年期综合征、神经症有效。
    3 参考
    (1)使用半夏应注意体质特征:《金匮要略》中有“呕家”的提法,这是指某种经常出现恶心、呕吐等症状的患者类型,也可以认为是适用半夏的一种体质状态。对于“呕家”,张仲景没有详细解释,本人根据经验描述如下:营养状况较好,肤色滋润或油腻,或黄暗,或有浮肿貌,但缺乏正常的光泽;形体并不赢瘦,肥胖者居多,所谓“肥人多痰”。主诉较多而怪异,多疑多虑,易于精神紧张,情感丰富而变化起伏大,易于出现恶心感、咽喉异物感、黏痰等。脉象大多正常,或滑利。舌象多数正常,或舌苔偏厚,或干腻,或滑苔黏腻,或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线,或有齿痕舌。
    (2)半夏证的特点:从半夏主治及兼治的病症来看,具有两个特点:一是感觉异常样症状。半夏所主治的呕吐,本是一种异常的反射。半夏厚朴汤主治咽中如有炙脔,实无炙脔,纯属一种感觉异常。此外,麻木感、冷感、热感、堵塞感、重压感、痛感、痒感、悸动感、失去平衡感、恐怖感、音响感。由感觉异常导致的异常的反射和行为,如恶心、呕吐、食欲异常、性欲异常、语言异常、睡眠异常、情感异常等,都有使用半夏的可能。对此,中医称为“痰”。同时,也将半夏视为化痰药。可见,中医所说的痰,并不是指气管里面的分泌物,而是指感觉、行为的异常,这种所谓“无形之痰”。二是咽喉部症状。恶心、呕吐、咽痛、失音、咽中如有炙脔.均为咽喉部的症状。咽喉部是人比较敏感的部位。所以半夏证多集中在咽喉部。
    (3)关于用量:张仲景用半夏有两个剂量段,大量(2L)主治呕吐不止,小量(半升)主治咳喘、失音、心悸、恶心等,或配麦冬。现代有人认为小量(15g左右)止呕,中量(20—30g)催眠,大量(40g)止痛。由于仲景止呕用大量,则可见治疗咳喘的剂量应小于15g以下。半夏最大用量是多少,据我所知,日本京都高雄病院的江部洋一郎医生用半夏至120g,只要久煎,并未发现不良反应。
    黄 连
    黄 煌
    黄连为毛莨科植物黄连(Coptis ch.enensis F.)、三角叶黄连、峨嵋野连或云连的根茎。主产于四川东部者品质最佳,称川连。因其根茎多分支,形似鸡爪,故有称为鸡爪连。产于云南德钦、维西、腾冲等地者,品质稍次于川连,称云连。黄连主要含小檗碱、黄连碱、掌叶防己碱、非洲防己碱等生物碱。
    黄连是天下第一苦药,1:25万的黄连水仍有苦味。黄连又是天下第一良药,忠言逆耳,良药苦口,主要是指黄连而言。黄连苦寒,是中医的清热、泻火、燥湿、解毒的重要药物。黄连是常用药物,《伤寒论》中有12方次,《金匮要略》中有7方次。有人统计宋以前13部方书中,含黄连的方剂占5%,比例是相当大的。许多名医擅用黄连。江苏省名老中医夏奕钧先生因好用黄连,外号夏川连。
    黄连的提取物黄连素,已经成为现代治疗菌痢肠炎的常用药物。黄连具有广谱抗菌作用,并有抗原虫、抗病毒以及抗炎、解毒、降压、利胆等药理作用。
    1 药证
    黄连首先是除烦药。所谓烦,包括烦躁不安、焦虑、紧张、注意力不能集中、身体热感、胸中苦闷感、心悸动感、脉滑数或数促,以及入睡困难、多梦、过早觉醒等睡眠障碍。张仲景方中用黄连的最大剂量是4两,方为黄连阿胶汤,主治伤寒“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧”(303条)。无独有偶,《肘后方》用黄连解毒汤治疗伤寒温病“若已六七日,热极,心下烦闷,狂言见鬼,欲起走”,又治“烦呕不得眠”。 《外台秘要》用黄连解毒汤治疗“时疾三日已汗解,因饮酒复剧,苦烦闷、干呕、口燥、呻吟错语、不得卧”。《小儿药证直诀》以单味黄连为末,临卧服3分,治疗小儿心气实。心气实,即心烦不得卧。此外,李东垣的朱砂安神丸,《韩氏医通》的交泰丸等,均是利用了黄连除烦的功效。
    韩氏说黄连肉桂能交心肾于顷刻,可见此方的除烦安眠作用之好。余听鸿《诊余集》记载,浙江某县令彻夜不寐年余,服安神养血剂二百余,毫无效验,孟河名医马省三以黄连8分、山栀3钱、猪胆汁1钱拌炒,煎服,当夜即寐。
    其次,是除痞药。所谓痞,包括胃脘部的不适感、隐痛、胀痛、灼痛,并伴有口苦、嗳气、恶心、呕吐等症,按压上腹部有轻度弥漫性压痛,但无肌紧张或肌卫现象。《伤寒论》中配伍最简单的黄连剂是大黄黄连泻心汤,仅黄连大黄两味药物,主治“心下痞,按之濡”(154条)。此外,《伤寒论》中凡是黄连黄芩同用的处方,大多是治疗心下痞的,如半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤与附子泻心汤。
    再为治利药。所谓利,包括腹泻,腹痛,或里急后重,或肛门灼热,大便黏腻臭秽、或有黏液或血液。《伤寒论》葛根黄芩黄连汤,就是治疗“利遂不止”的方,黄连与黄柏、秦皮、白头翁配伍的白头翁汤,主治“热利下重”。《外台秘要》、《千金要方》等古代方书,治疗痢疾方中多有黄连。但是,并不是所有的下利腹泻均用黄连。黄连所治疗的是“热利”,其表现在,葛根黄芩黄连汤证是“喘而汗出”、“脉促”(34条),白头翁汤证是“下利欲饮水者”(373条),均有热证可凭。清代诗人袁枚对此有体会,他曾先后两年患有腹泻,但前年用香连丸有效,而后来服用香连丸不仅没有效果,还有不良反应。其诗云:“前秋抱腹疾,香连一服佳,今秋腹疾同,香连乃成灾。方知内患殊,不可一例该,天机本活泼,刻舟求剑乖”(服药有悟)。可见,不是所有的腹泻都适合用黄连的。
    综上所说,黄连主治烦、痞、利。而其性质,均属热。心中烦,不得卧者,绝无脉迟恶寒之理;利而脉促数、口干舌燥者,也必有烦而身热、不得眠;而心下痞者,多不能安睡,且多有汗出。所以,最能反映热证的全身症状,可推一“烦”字。局部症状,则为一“痞”字,以及一“利”字。严格地说,黄连主治烦而痞,或烦而利。
    2 应用
    (1)以烦躁、焦虑乃至精神障碍为主诉的疾病,如急性传染病过程中的中毒性脑病、脑血管性痴呆、高纤维蛋白原血症、精神分裂症、焦虑症、更年期综合征、失眠等,配伍黄芩、黄柏、山栀、连翘等。方如黄连解毒汤、三黄泻心汤、黄连温胆汤。高热昏迷或中风昏迷,则常常使用含有黄连的牛黄清心丸和安宫牛黄丸。
    急性传染病过程中经常出现中毒性脑病,这些现象,在《伤寒论》中就有描述,如“谵语”、“目中不了了”、“心中烦不得卧”等。
    对于这种情况的处理,中医常常使用黄连解毒汤(黄连6g,黄柏10g,黄芩10g,栀子10g)。如金元四大家之一的刘河问,均擅长使用黄连解毒汤。清代温病专家杨栗山创制的解毒承气汤(白僵蚕、蝉蜕、黄连、黄芩、黄柏、栀子、枳实、厚朴、大黄、芒硝),即为黄连解毒汤加味而成。
    黄连解毒汤不仅用于急性传染病,也可以用于慢性病,尤其是目前多见的老年病。
    脑血管性痴呆多见于反复“小中风”的病人,早期表现,主要为记忆力减退,常张冠李戴,前讲后忘,颠三倒四。情感活动也有障碍,偶闻琐事,失声大笑,笑声未绝,又涕泪交流,悲痛欲绝。到后期,则智力全面减退,生活不能自理:或终日僵卧不起,不食不言;或外出乱跑,不识归途(定向力丧失)。日本以黄连解毒汤治疗脑血管性痴呆,提示能显著改善焦虑等精神症状。日本的长泽治夫用黄连解毒汤治疗脑血管障碍后遗症病人共20例,有效率达70%,并认为黄连解毒汤能使全脑平均血流量增加,与记忆有关的海马回周围增加更明显,增加缺血灶周围血流量,缩小梗塞灶。
    日本学者丸山征郎认为黄连解毒汤可用于高纤维蛋白原血症,而这种综合征的患者大多是体格强健,面色红或紫赤的男性,口唇暗红,舌质暗红坚老,干燥,舌苔黄而干腻,伴有烦躁不安感、失眠、焦虑或抑郁,以及头痛眩晕、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。切诊可以发现心下有痞闷不适感、抵抗感、压痛感 体检可见血压偏高,心率偏快,红细胞汁数及血红蛋白偏高等。对于以上疾病,如果大便秘结者,可用泻心汤(大黄10g,黄连3g.黄芩12g),或黄连上清丸。
    传统用于温热病以及中风昏迷的名贵成药牛黄清心丸、安宫牛黄丸,其中也含有黄连、黄芩、山栀。1996年12月,越南国家主席黎德英任家洗澡时突发脑溢血(蛛网膜下腔出血),经河内108军医院抢救,病情虽有所缓解.但依然嗜睡,四肢瘫痪.1个月有余。后我国应越方请求,派出医疗队,采取中西医医结合治疗的方案,其中包括服用安宫牛黄丸,10天后,黎德英的病情竟奇迹般地好转,出血已经大部分吸收.肢体已能功弹,双手可抬至头部.左腿可抬至膝部,并开始说话,后来说话能力恢复正常,上肢功能良好,能自行站起,并签署文件,中国医疗专家救治黎德英主席的故事不胫而走,在越南十部群众中广为传颂,他们把中国医生描绘成神医,一些人还把黎主席起死回生归功于安宫牛黄丸。不少越南代表团访华后,都要想方设法带回一两丸。黎德英夫妇也托人买回2000美元的安宫牛黄丸放在身边备用(报刊文摘,2002年3月17-19日,第163l期)。
    焦虑症、失眠、高血压患者,如伴有上腹部不适、恶心呕叶、舌苔黄腻者,临床常用黄连温胆汤(黄连3g.制半夏12g,茯苓12g,陈皮6g,生甘草3g,枳安10g,姜竹茹10g,生姜3片,红枣10枚)
    (2)以心下痞、上腹部不适感、疼痛感为主诉的疾病:如慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、醉酒等,配伍黄芩、人参.干姜、_半夏、甘草、大枣等。方如半夏泻心汤、黄连汤。
    近年来有关半夏泻心汤治疗胃炎的报道较多,总有效率均在90%以上,认为半夏泻心汤有抗幽门螺杆菌感染,参与免疫调节,保护胃黏膜屏障功能以及止血等功效。此外,日本香川医科大学寺田总一郎等研究表明,黄连解毒汤、半夏泻心汤、四逆汤、六君子汤和黄连汤有较好的抗HP作用。本人经验,慢性胃炎使用半夏泻心汤(黄连3g,黄芩10g,制半夏10g,干姜6g,党参12g,甘草5g,红枣10枚)原方即有效果。如果为久治未愈的胃病,可以加肉桂5g,如咽喉疼痛,胸闷明显者,可加山栀、连翘,效果更好。糜烂性胃炎导致的出血.可加大黄。曾治疗多例慢性胃炎,均获显效。有些病人经常按原方自己去药房配药,每日必喝一两盅,称为“香茶”。
    胃及十二指肠溃疡患者如有上腹部饱胀、嗳气、反酸、烧心、恶心呕吐、食欲减退等消化不良症状,体格检查上腹部右局限性压痛,此符合半夏泻心汤证。另外,幽门螺杆菌在消化性溃疡病人的阳性率可高达80%以上,近年来有人提出“无幽门螺杆菌即无溃疡”的说法,所以,使用具有广谱抗菌作用的黄连黄芩剂,也是适合的。消化性溃疡易于出血,一部分活动性消化性溃疡病人的大便潜血试验可呈阳性反应,黄连黄芩本可治疗血证,黄芩可重用至15g。腹痛,可配桂枝、芍药。
    饮酒过量可出现呕吐、上腹部烧灼感、头昏、烦躁,或者口干、口苦、口臭、舌苔黄腻等,可使用半夏泻心汤或黄连汤(黄连3g,甘草3g,干姜10g,桂枝10g,党参10g,半夏10g,大枣12枚)。曾治疗南京一朝鲜餐馆老板,因喝酒过量,常常导致胃痛、腹泻,用半夏泻心汤加桂枝后,症状很快消失,十分舒适,遂介绍多人来诊,均属同类病症,也用同方,均有效果。
    (3)以下利、腹痛为主诉的疾病:如急性肠炎、痢疾、溃疡性结肠炎、糖尿病腹泻等,多配伍黄芩、葛根、白芍、甘草等。方如葛根芩连汤等。
    建国以来,用单味黄连的各种口服制剂(粉剂、浸膏、糖浆、煎剂、片剂等)以及黄连复方治疗细菌性痢疾的病例报告达千例,证明黄连具有效果快、疗程短,不良反应小的优点。有人将黄连与西药磺胺类药物、氯霉素等治疗痢疾的疗效作比较。
    发现临床症状改善的速度,黄连与西药相比没有差别,而大便培养转阴的时间,以黄连组为快。
    葛根芩连汤(葛根30g,黄连5g,黄芩10g,甘草3g)是中医治疗腹泻的代表方。
    小儿夏季的腹泻,常常伴有发热、腹痛等,用本方最为有效。南京谢昌仁先生擅用葛根芩连汤治疗急性痢疾,症见发热腹痛,下利不止,里急后重,肛门作坠,大便夹有红白黏液,舌苔薄黄,脉象濡浮,用葛根芩连汤加木香、槟榔、藿香、马齿苋等味。此方使用多年,验证百例,疗效确切。王永炎教授介绍说,董建华先生曾对他说,葛根芩连汤、桔梗芍药汤肯定比土霉素疗法强得多,不仅可以止住痢疾、腹泻,而且肚子不胀,舌苔不腻,消化好,最终结果非常好,而且形成慢性痢疾的机率很低。有报道认为葛根芩连汤对轮状病毒感染的腹泻有预防和治疗作用。
    黄连本可治消渴,《名医别录》说:黄连“主五脏冷热,久泄脓血,止消渴、大惊……”。《经史证类政和本草》引《海上方》:“偶于乡野人处得治消渴丸方,神验不可言。
    方用麦门冬、黄连捣丸,服白羊头汁”。《名医类案》记载:“明代南安太守松江张汝弼曾患渴疾白浊,久服补肾药不效。一日遇一道人,俾服酒蒸黄连丸,其疾顿瘳。李时珍也说:“治消渴,用酒蒸黄连”。现代研究,黄连对糖尿病有效,尤其是伴有腹泻者,必效,但量应达到6g以上。有报道用黄连素治疗2型糖尿病:开始每日3次,每次10片(0.1g/片),半个月后检查尿糖,若尿糖为阴性则改为每日3次,每次7片。1个月后再检查尿糖,若为阴性则改为每日3次,每次5片。再经尿糖检查,仍为阴性则改为每日3次,每次3片。葛根也有降糖作用,故葛根黄芩黄连汤为好。本人曾治疗数例,葛根用量在30g以上,黄连5g左右。
    (4)以烦热而有吐血、衄血等出血倾向为特征的疾病:如消化道出血、高血压、中风、鼻衄、眼底出血,配伍黄芩、大黄、黄柏、山栀等,方如泻心汤、黄连解毒汤等。
    泻心汤(大黄10g,黄连3g,黄芩12g)是治疗吐血衄血的经典方。《金匮要略》:“心气不定,吐血衄血,泻心汤主之。”成都中医学院用本方制成冲剂治疗溃疡病或炎症所致的上消化道出血、肺结核咯血、支气管扩张出血,也有很好的疗效。日本广泛应用于脑出血的预防。本人常用三黄泻心汤配合犀角地黄汤治疗血小板减少性紫癜。以三黄泻心汤为基础的黄连上清丸,可以作为当前中老年男性的保健药物。
    黄连解毒汤能泻火止血。《名医类案》记载:“西园公,不知何郡人。曾治一妇人,年六十二岁,患血崩不止,以黄连解毒汤四贴,后服凉膈散合四物六贴,即愈。”本人曾用本方治愈数例痛经,患者均有烦躁,睡眠障碍,出血量多而有血块,舌质暗红等见症。此外,对烦躁、面潮红的高血压、脑梗塞患者,使用本方也有改善症状、预防中风的效果。曾治疗1例脑血管意外后遗症,频发脚趾抽筋,也用本方收到良好效果。
    (5)以烦热、心下痞为兼有症状的疾病:如复发性口腔溃疡、白塞氏病、神经症、心律不齐等,配伍黄芩、甘草、人参、半夏等,方如甘草泻心汤
    复发性口腔溃疡除口腔黏膜破溃,此起彼伏以外,经常伴有睡眠障碍,头昏、上腹部不适疼痛、腹泻或大便不成形等。黄连有治疗效果。近代经方家曹颖甫先生的弟子姜佐景说:“昔我治一妇人,舌尖下发一白点,渐内蚀,饮食辄痛,不能触成味,尤不可碰热菜。我曰:此属热,宜师白虎汤,服石膏。妇服之数日,腐点不动,而胃纳反差。闻人曰:服黄连可效,竟一剂而愈。”(《经方实验录》)从临床来看,黄连的复方甘草泻心汤(黄连5g,黄芩12g.甘草12g,党参12g,干姜6g,半夏10g,大枣12枚)应用比较多。日本现代汉方之父的大冢敬节先生,早年常有口腔溃疡之苦,后得甘草泻心汤而愈,从此,便笃志于汉方临床研究。最近有一男青年,自童年时期即患口腔溃疡,此起彼伏,久治不愈,来诊时口唇红肿,唇舌均有溃疡,大者如黄豆大小,上罩似膜,询得睡眠多梦,白天注意力不能集中,整天昏昏沉沉,口臭。后用此方21剂,溃疡虽为完全控制,但溃疡面仅如针头大或米粒大,且疼痛明显减轻。现在仍在服用之中。
    白塞氏病,相当于张仲景所说的狐惑病。特点,一是咽喉部或阴部出现黏膜溃疡,所谓“蚀于喉为惑,蚀于阴为狐”;二是睡眠障碍,所谓“目不得闭,卧起不安”。方用甘草泻心汤。现代用于治疗白塞氏综合征,但甘草的用量宜大,需10g以上。
    黄连治烦热而悸者,心律失常患者常常有烦悸者。患者多胸闷、烦躁.睡眠障碍等。从《伤寒论》原文以及报道看,黄连所治疗的心律失常,以快速性心律失常为有效。如葛根芩连汤证为“脉促”,促有两种情况,一是脉来急促,与脉数同;二是数中有歇止。有报道口服黄连素0.3-0.5g,日3-4次,治疗室性快速心律失常50例,结果有效率为60%,显效率为40%(中华内科杂志1959.7(6):514)。黄连的用量宜达5g以上。常用黄连温胆汤或黄连解毒汤。
    3 参考
    严格掌握适应证:①舌暗红坚老,舌苔薄黄或黄腻,唇红者宜。这种舌象,称为“黄连舌”。有此舌象者,多血液黏度大,血红蛋白及红细胞数较多,可以耐受黄连黄芩的苦寒。相反,贫血、肝肾功能不良者不宜,就舌象而言,舌淡胖、苔白者不宜。②面色红或黄瘦而肌肉坚紧者宜,面色无华,肌肉松软,贫血貌者不宜。③烦热者宜,精神萎靡者不宜。
    ④服药后感觉不甚苦,尚有甘味,药后舒适者对证;味极苦,闻气味即呕,药后呕吐者不对证。
    中病即止:烦热消失,心下舒适,舌苔净者即可减药。如果口感极苦,难以下咽者,也应减量或停药,多服易倒胃口。
    多配伍黄芩:有人统计宋以前12部方书中黄连常用配伍药物不超过25种,出现频度排在前10位以内的,依次是黄芩、黄柏、甘草、当归、大黄。《伤寒论》中黄连黄芩的出现率也相当高。
    麻 黄
    黄 煌
    麻黄是多年生灌木植物,主产于山西、河北、内蒙、陕两、甘肃、新疆等地。麻黄耐严寒和干旱。干燥高地、山岗、干枯河床、多沙地带、沙漠等均可生长。麻黄的草质茎入药。色淡绿或黄绿,内芯红棕,味苦涩。处方名用生麻黄、炙麻黄、麻黄绒等。
    由于沙尘暴的频发,我国2000年发布了严格控制麻黄、甘草等护沙植物采集的有关通告。
    麻黄是传统的发汗药、平喘药及利水消肿药。美国引种麻黄早已成功,并于1985年和1986年批准麻黄碱、伪麻黄碱为非处方药物。后来由于发现麻黄的上述成分具有类似苯丙胺的兴奋剂作用,服用后尿检呈阳性,现已经严格控制其使用:在美国有14个州限制麻黄制剂的销售,不容许用于18岁以下的未成年人。1994年美国得州网球锦标赛中一妇女死亡,认为因服用含麻黄的“处方1号”有关,为此有关生产厂家受到美国FDA的通报,WHO拟订的全球通用草药手册范本,亦将其从目录名单中取消。(引自第二届全国道地药材学术研讨会资料《国际草药科研生产与市场的最新报告》)1 药证
    麻黄主治无汗而肿,首先是肿。如甘草麻黄汤主治“一身面目黄肿、小便不利、脉沉”的“里水”(第十四),越婢汤主治“恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热”。无论有汗无汗,只要见浮肿,均可用麻黄。临床所见浮肿的程度不一,有一身悉肿者,有仅虚浮身重者,也有面色黄暗,肌肉松浮,有浮肿倾向者。
    其次为无汗。麻黄有发汗作用,尤其是大剂量使用麻黄时,其发汗的作用更为明显。《伤寒论》甘草麻黄汤条下“不汗再服”的解释,可见患者本应有“无汗”,而服药效果的标准就是出汗。麻黄甘草汤加附子,为麻黄附子甘草汤,主治“脉微细,但欲寐”的少阴病,谓能“微发汗”(302条),也有发汗的作用。麻黄汤主治“脉浮,无汗而喘者”(235条),根据原文有“发汗则愈”的说法,则其中无汗尤为关键。大青龙汤中麻黄量最大,6两,主治“脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者”,由于该方的发汗作用强烈,所以,张仲景特意说明其禁忌证为“脉微弱,汗出恶风者”,认为如果误诊,“服之则厥逆,筋惕肉闰”。
    清•许仲元《三异笔谈》记载:有金姓者,工涛善医。其视药尤严,味味拣之。谓某一生谨慎,然几误人姓名者已屡。一位某家5岁儿病肺风,初用麻黄三分不应,益以五分.又不应,第三剂益至七分,而额汗如珠,脉亦欲脱矣。急以人参、五味、牡蛎、龙骨止之始痊。访之,则前所用皆伪者,七分则真麻黄,不觉已过重矣。可见麻黄有发汗作用。急性传染病初期发热,常常无汗,不可误为麻黄证。清代陆定圃的《冷庐医话》中记载:吴郡某医,得许叔微《伤寒九十论》奉为秘本,见其屡用麻黄汤。适治一女子热病无汗,投以麻黄服之,汗出不止而殒。其道理何在?这是因为,麻黄所治疗的无汗,不仅仅指患者就诊时没有明显的发汗,而是指患者不容易出汗,或恶寒无汗,或精神倦怠而皮肤干燥。换句话说,无汗而肿,不仅仅是即时的、一过性的症状,而且还包括了体质因素在内。
    麻黄发汗作用的强弱,可用石膏来调节。越婢汤主治“恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热”。汗出而肿,故用石膏,麻黄石膏的比例为6:8,石膏量大于麻黄,则麻黄就没有发汗作用,而仅取其退肿的效果。大青龙汤主治“不汗出而烦躁”,烦躁需用石膏,但又需要用麻黄发汗,如何配比?大青龙汤中麻黄石膏的比例为6:4(原书石膏无剂量,仅记载为“鸡子大”字样,鸡蛋大小的生石膏重量约为50g左右。据柯雪帆考证,《伤寒论》一两等于15.625g,则鸡子大的石膏折合为4两左右),麻黄大于石膏,则其发汗作用依然十分强烈。可见石膏有制约麻黄发汗的效果。在需要发汗的时候,配伍石膏的量不宜超过麻黄。
    麻黄兼治咳喘、骨节痛、发黄。
    咳喘:麻黄汤主治“头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者”(35条)。射干麻黄汤(射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、五味子、大枣、半夏)主治“咳而上气,喉中水鸡声”者。厚朴麻黄汤(厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、干姜、细辛、小麦、五味子、小麦)主治“咳而脉浮者”,均是治疗咳喘。
    防己黄芪汤条下有“喘者加麻黄半两”,因.防己黄芪汤证为“风湿脉浮,身重汗出恶风者”(第二),则提示对于汗出浮肿而喘者,麻黄可与黄芪、白术、防己等同用。
    骨节痛:麻黄汤主治“身疼、腰痛、骨节疼痛”,麻黄配伍桂枝甘草;乌头汤主治“病历节不可曲伸,疼痛”(五-14),桂枝芍药知母汤主治“诸肢节疼痛,身体赢,脚肿如脱”,是麻黄配伍附子、芍药、甘草,或配伍乌头、芍药、甘草。后世《世医得效方》麻黄散(麻黄、黄芪、羌活、细辛)也重用麻黄治疗历节疼痛。
    发黄:《伤寒论》“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连翘赤小豆汤主之”。《千金要方》也用麻黄醇酒汤治疗伤寒发黄。
    2 应用
    ——以水肿为主诉的疾病,如肾病、黏液性水肿、血管神经性水肿等,或配伍石膏、白术、甘草,或配黄芪、防己等,方如越婢汤、防己黄芪汤、麻黄连翘赤小豆汤等。
    越婢汤所治疗的水肿,以急性肾病水肿为多。水肿常首先出现于面部,并迅速发展至全身,亦可一开始即为全身分布的水肿,严重者可伴有胸水、腹水。除使用越婢汤原方外,常加连翘、金银花。
    防己黄芪汤加麻黄所治疗的水肿,以中老年的下肢浮肿为多。如甲减、慢性肾病等。
    特征为非凹陷性水肿,面部及下肢较为明显,水肿部位不受体位影响,水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度降低。
    麻黄连翘赤小豆汤所治疗的水肿,以血管神经性水肿为多,其特点是突然发生无痛、硬而有弹性的局限性水肿,多见于面、舌、唇部,属变态反应性水肿。如日光性皮炎。可用麻黄5g,连翘30g,赤小豆30g,生甘草10g,蝉衣12g。
    水肿服用含有麻黄的汤药后,可能出现出汗,随后小便增多,水肿开始逐渐消退。但营养不良性水肿、肝源性水肿、老年性水肿、心源性水肿忌用或慎用。
    ——以无汗为特征的疾病,如风寒感冒、疮毒初起、皮肤病等,常配伍甘草、桂枝等。方如麻黄甘草汤、大青龙汤等。
    麻黄甘草汤又名走马通圣汤,其使用方法为:麻黄、甘草,炒微黄,研为细末,每服3钱,用水盅半,锅内滚一大沸。温服后盖被,不使透风,汗出为度。可治疗:①诸风寒感冒头痛;疔疮初起,如急性乳腺炎;②风痹不仁,手足麻木;③皮肤癣。有报道:麻黄15g,清水1小碗,武火煎沸后再煮5分钟,温服,每日1剂,治疗顽癣42例,一般连服10剂左右有效(中医杂志,1992,(4):5)。外洗可治疗脂溢性皮炎、斑秃等。
    大青龙汤具有较强烈的发汗作用,常用于病毒性感冒出现的恶寒发热。1957年7月,毛泽东在青岛开会期问,感冒发热,咳嗽,多方治疗不见好转,经当时山东省委书记舒同推荐,刘惠民老中医前去诊治,仅服用大青龙汤加减2剂,即热退病除。毛泽东说,我30多年没有吃中药了,这次感冒总是不好,刘大夫的两剂中药解决了问题。中医中药好,刘大夫的医术也好啊(中国中医药报,1999年11月19日第四版)。
    民间用麻黄治疗多种皮肤病有效。江苏省名中医邹锡听介绍,常州已故名老中医张效良先生有一治疗荨麻疹、湿疹、药疹的经验方,名三净汤:净麻黄10g,净黄连9g,净蝉衣15g,白鲜皮20g,地肤子20g,紫背浮萍20g。效果很好。民间治疗老年性皮肤干燥症,用麻黄15g,猪皮lOOg,同煎,去渣后调人白糖10g,1日内分3次服(北京中医1984(1):64)。
    对于一些体质壮实,大便秘结的荨麻疹,麻黄可与大黄、栀子等服用,方如防风通圣散。服药后患者往往汗出而大便通畅,皮肤的痒疹也随之消散。
    ——以精神萎靡、反应迟钝为特征的疾病,如心动过缓、嗜睡、阳痿、脱肛、子宫脱垂、不射精等,常配伍附子、细辛等,代表方为麻黄汤、麻黄附子细辛汤。
    无汗而肿的病人,不仅有浮肿的倾向,而且精神萎靡,畏寒,心跳较慢,反应迟钝,所以,心动过缓、嗜睡、阳痿、脱肛、子宫脱垂、不射精、遗尿等也可使用麻黄及麻黄剂。如小儿遗尿,有报道按年龄取生麻黄(5—7岁3g,8-15岁5g,16岁以上10g),水煎睡前顿服,连服1个月。曾观察50例,结果42例痊愈,一般有效病例服药1-3次即可见效。再如老人便秘,报道用麻黄25g,白术20g,杏仁15g,甘草5g,每日1剂,水煎服(邓全四经验,中医杂志1992,4:9)。
    麻黄汤历来都被认为是发汗峻剂,用于急性发热性疾病,其实未必如此。清代名医舒驰远治疗1例难产,发动6日,儿已出胞,头已向下,而竟不产,医用催生诸方,又用催生灵符俱无效。后视其身壮热无汗,头项腰背强痛,认为是太阳寒伤营,用麻黄汤一大剂投之,令温服,少顷得汗,热退身安,乃索食,食讫豁然而生(舒驰远《女科要诀》)。陈沫金介绍一3度子宫脱垂的中年妇女,因感冒服用麻黄汤后,子宫脱垂亦愈。后对所有子宫脱垂以及遗尿患者,单用麻黄汤或加党参、黄芪、当归、熟地,均有效。共治疗子宫脱垂80例,显效66例,有效14例,但劳累后容易复发,但用上方依然有效(中医杂志1992,4:8)。麻黄所含有的麻黄碱有兴奋膀胱内括约肌的作用,可能盆腔内器官及其肌肉均有兴奋作用。
    麻黄附子细辛汤治疗阳痿、嗜睡、心动过缓、病态窦房结综合征。麻黄附子细辛汤具有较好的兴奋作用。日本用本方治疗感冒以后的疲倦感和思睡。麻黄附子细辛汤有较明显的提高心律的作用。麻黄在10g左右可使每分钟心律提高5-10次。
    江苏省中医研究所曾于80年代开展该方面的研究,用本方加红参、仙灵脾等有效。
    本人则用麻黄附子细辛汤治疗性功能低下。曾治疗一阳痿患者,久治无效,因感冒服用麻黄附子细辛汤,3剂后感冒解,阳痿也好转,后用补肾养阴药,反无效,再用前服的麻黄附子细辛汤,果又见效。可以认为,麻黄附子细辛汤即为中医的“伟哥”。
    ——以咳喘为主诉的疾病,如支气管炎、支气管哮喘等,常配伍杏仁、甘草、厚朴、半夏、细辛等。方如三拗汤、麻黄杏仁石膏甘草汤、小青龙汤等。
    麻黄、杏仁、甘草是张仲景处方中的经典配伍,麻黄汤、麻黄杏仁石膏甘草汤、麻黄杏仁苡仁甘草汤中以此为核心,后世将此名为三拗汤,成为治疗咳喘的基本方。主治咳嗽气喘,如身热有汗,加石膏、连翘、黄芩;如为痉挛性咳嗽,可加全蝎5g,钩藤15g。
    单用麻黄也可治疗咳喘。民间有用麻黄冰糖蒸梨的经验,即用麻黄1~3g,冰糖15g,莱阳梨1只,先将梨核取出,纳人麻黄及冰糖,隔水蒸烂,喝汤。也有用麻黄5g,豆腐60g,冰糖15g,加水煎煮,食豆腐并喝汤,对支气管哮喘有效。
    ——以鼻塞为特征的疾病,如急慢性鼻炎、过敏性鼻炎等,常配伍防风、黄芪、甘草、细辛等。方如玉屏风散加味、小青龙汤等。
    《金匮要略》中记载:“湿家病,身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦”,提示喘与鼻塞同现。临床常用麻黄治疗慢性鼻炎。本人常用的一方为玉屏风散加麻黄:麻黄3g,黄芪20g,防风10g,白术10g,甘草3g。一为小青龙汤。前者用于面黄而浮肿貌者,而后者则用于咳喘而鼻塞,见水样鼻涕以及水样痰,并多泡沫者。
    ——以关节疼痛为主诉的疾病,如风湿性关节炎、急性腰扭伤、腰椎问盘脱出等,方如麻黄附子细辛汤、麻黄汤等。
    麻黄附子细辛汤治疗腰痛最有效果。但以急性腰扭伤、腰椎间盘脱出为适宜,本人常加芍药30g以上。
    3 参考
    麻黄体质——“湿家”:患者面色黄暗,皮肤干燥且较粗糙,肌肉松浮,具浮肿倾向。
    恶寒喜热,易于着凉,着凉后多肌肉酸痛,无汗发热;易于鼻塞、气喘;易于浮肿,小便少,口渴而饮水不多。身体沉重,反应不敏感。舌体较胖,苔白较厚,脉浮有力。临床使用麻黄或麻黄剂,应注意麻黄体质是否存在。若肌肉坚紧,平素恶热多汗者,虽有喘咳、身痛、黄疸等,也不可轻易使用麻黄剂。否则会导致心悸动、汗出过多等不良反应。
    麻黄的用量很难统一,有人认为成人不能超过15g,但有人则用量大大超过15g。如范文虎先生退黄,用麻黄六钱(18g)。甚至小孩麻疹肺炎,麻黄也用四钱(12g)。与配伍、煎服法、体质、季节等均有关系。
    麻黄用量过大或误用,易引起心悸、气促、失眠、烦躁、汗出、震颤及心绞痛发作、血压升高等,严重中毒时可引起视物不清、瞳孑L散大、昏迷、呼吸及排尿困难、惊厥等,可死于呼吸衰竭和心室纤颤。麻黄的中毒量为30~45g。但久煎可减轻不良反应。脉软者、血压高者、心功能不全者慎用。
    人参
    人参入药的历史悠久,西汉时代的文献《急就章》就有记载。武威汉简《治百病方》中有用人参的配方。《神农本草经》将人参列为上品,并有“主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心,益智,久服轻身延年”的记载。
    人参的品种很多,有根据产地不同而命名的,如吉林人参、高丽人参、东洋参、西洋参,也有按照栽培加工方法而命名的,如移山参、生晒参、红参、白糖参等,它们的功用有一定差异,一般认为吉林人参作用最强。由于人参价格昂贵,中医临床上习惯将桔梗科的党参作为人参的代用品。
    1 药证
    根据《伤寒论》《金匮要略》原文的考证,张仲景主要在患者经过大汗、大吐、大下之后出现以下四种情况时使用:
    (1)呕吐不止、心下痞硬、不欲饮食者。呕吐不止者,指呕吐的程度比较严重,时间长,患者体液和体力的消耗都相当严重,尤其在无法补液的古代,反复的呕吐对机体造成的伤害是相当严重的。心下痞硬,为上腹部扁平而按之硬,且无底力和弹性。故患者必食欲不振,或进食必吐,同时患者的精神状态较差或萎靡。如两书中人参用量最大的是木防己汤,量至4两。
    主治“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈”(第十二)。经过了药物的催吐和泻下,患者的面色黧黑,心下痞坚。再如人参配合半夏、白蜜的大半夏汤,主治“胃反呕吐者”(第十七),“治呕,心下痞硬者”(第十七附录《外台》)。人参、干姜、半夏组成的干姜半夏丸主治“妊娠呕吐不止”者(第二十)。2方皆用于呕吐,皆有人参与半夏。因半夏原治呕,则两方证中心下痞硬与呕吐不止可认为是人参证。干姜黄芩黄连人参汤主治“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐”者(359条)。
    (2)身体疼痛、脉沉迟者。如《伤寒论》中在“发汗后,身疼痛,脉沉迟者”(62条),主张在桂枝汤的基础上,芍药生姜各加1两,并且加人参3两。在汗、吐、下以后体液不足的状态下,其疼痛多为全身的不适感,似痛非痛,烦躁不安。其脉多沉迟而无力。
    (3)烦渴、舌面干燥者。如白虎加人参汤主治“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者”(26条),“伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者”(168条),小柴胡汤条下有“若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两”(96条)。从以上原文分析,人参是可以用来治疗口渴的,不过这种渴感,往往比较强烈,而全身的精神状态较差。其诱因为大量的出汗,其人必头昏眼花,其舌必嫩红而不坚老,舌色不绛。《本草纲目》记载,消渴引饮,用人参为末鸡蛋白调服3g,每日三四次。
    (4)恶寒、脉微者。如四逆加人参汤主治“恶寒脉微而复利”者(385条)。复利,提示原来就有下利,现在再次出现。通脉四逆汤条下有“利止脉不出者,去桔梗,加人参二两”(317条)。脉不出,是指脉象沉伏而微弱。患者恶寒,常常精神萎靡,四肢蜷缩,是一种机能处在低下的状态。其人多有呕吐、食欲不振、下利不止等临床表现。
    根据古典应用人参的经验,使用人参的客观指征,有以下三方面:
    第一是脉象,由大变小,由浮转沉,由弦滑洪大转为微弱;
    第二是体型,逐渐消瘦。古人所谓的虚赢,就是对身体极度消瘦的一种描述。
    消瘦之人,其上腹部才变得扁平而硬,所谓“心下痞硬”。
    第三是舌面。舌面多干燥,患者有渴感。根据笔者经验,其舌苔多见光剥,舌体多瘦小而红嫩。再就是面色,面色萎黄或苍白,并无光泽,即为枯瘦。
    总的来看,人参多用于消瘦或枯瘦之人。瘦人腹肌本偏紧张,又兼心下部疼痛不适;瘦人本不干渴,反见烦渴而舌面干燥;瘦人的脉搏本来应该浮大,而反沉伏微弱者,则应当考虑人参证。若是肥胖体型,舌体大而舌苔厚腻、面色红润或晦暗或腻滞者,虽有心下痞硬、口干渴、脉沉迟者,亦非人参证。
    2 应用
    (1)以食欲不振、消瘦为特征的慢性消化道疾病,如慢性胃炎、胃溃疡、慢性肠炎等,方如人参汤(理中汤)、四君子汤。
    据史料记载,明代蓟辽总督洪承畴,1642年被清兵俘虏,绝食数日,气息奄奄,后饮皇太极妃子所送人参汤一小壶,顿时精神大振。
    (2)以严重呕吐、食欲不振、消瘦、乏力为特征的疾病,如手术后虚弱、肿瘤化疗后、肝炎等,方如四君子汤及十全大补汤。
    1955年,林伯渠同志术后呃逆不止,病情十分危重,周总理责成当时任卫生部中医顾问的章次公先生为中医抢救小组组长,章次公先生用独参汤转危为安,得到了总理的赞赏(据其学生朱良春先生回忆)。据说,相声大师候宝林在患晚期胃癌完全无法进食的情况下,也每天服10ml红参液以延长生命。
    肿瘤化疗辅助方:人参10g、半夏6g、生姜3片、红枣20粒,水煎服,代茶。本方能改善症状,提高体力,同时也有防癌的效果。日本京都府医大西野翼教授(生化学)在韩国汉城召开的药用人参与肿瘤的国际学术研讨会上报道,给予实验动物服用含有人参提取物的水后,平均每组仅有0.33只老鼠患有肺癌,而不服用人参的对照组为3只;给予肝癌实验动物食用拌有红参提取物的饵料,每组仅有0.33只老鼠患癌,而不食用的对照组平均有1只。
    (3)以气短、自汗、脉搏微弱为特征的疾病,如肺气肿、心脏病、休克等,方如独参汤、生脉散、参附汤、炙甘草汤等。
    宋代验人参的真伪,使用以下的方法:“当使二人同走,一与人参含之,一不与,度走三五里许,其不含者必大喘,含者气息自如,其人参乃真也”。可见,人参可以减轻运动以后的气促气短。现在用于治疗心脏病、肺气肿等引起的胸闷气短、自汗。
    休克:多用于失血性休克,患者冷汗,脉微弱,气短,用吉林人参lO-30g,炖汤,名独参汤。月经过多、产后出血过多、便血过多引起的头晕、心慌、气短、自汗等,都可用人参汤内服。如果属心源性休克,可用四逆加人参汤,即吉林人参lO-30g、制附片12g、干姜10g、甘草6g,水煎,内服。
    但应以脉搏微弱为主要特征。
    肺气肿:人参蛤蚧汤,即吉林人参10g、蛤蚧1对,煎汤服用。治疗持续性哮喘16例,临床控制9例,显效3例,好转3例,症状控制后人参研粉内服,每天6g(中西医结合杂志,1983,1:8)。或用生脉散:吉林人参10g、麦门冬30g、五味子6g。
    生脉散原治疗“暑天热伤元气,气短倦怠,口渴多汗,肺虚而咳”,也可应用于肺气肿,见气短、多汗、头昏眼花者。或用人参与胡桃肉同煎。
    老人病窦综合征:红参2-4g,放入口中含化,每天1次,20天为1疗程.需3个疗程。治疗38例,有效33例。(实用中西医结合杂志,1993,6:330)
    产后虚脱:有报道一产妇视力急剧下降,瞳孔扩大,对光反应消失,伴见面色苍白,神疲乏力,自汗,脉虚弱。后每天用红参5g,煎汤频服,最后嚼服红参,2天后好转,自汗减轻,续服4剂,视力基本恢复正常。(王林静等,四川中医,1992:9:49)
    急性高原反应:每天服用红参粉20g,进藏前2天开始,有一定疗效。(浙江中医杂志,1996,5:231)
    其他:服用人参可帮助宇航员、潜水员、石油或高温作业工人以及其他在较恶劣条件下工作的人员抗疲劳、提高工作效率和保护身体。
    (4)以消瘦口渴为特征的疾病,如糖尿病,方如白虎加人参汤。
    糖尿病:1958年已知人参能降低狗的血糖。后来发现人参也能降低一些糖尿病病人的血糖。人参最好切片口含,这样吸收率可达80%,如服用人参汤,则吸收率仅20%。人参须和人参根一样,亦有降血糖作用。别直参、白参和红参有同样疗效。日本多用白虎加人参汤治疗糖尿病。
    如果有消瘦、口渴、大便干结等症状者,用下列处方:党参20g,北沙参20g,生石膏30g,知母12g,山药30g,甘草5g,生地30g。
    甲状腺机能亢进:党参12g,生石膏30g,知母20g,山药20g,甘草5g,牡蛎40g,龙骨20g。
    (5)以消瘦、贫血、经常感冒为特征的疾病,如血液系统疾病的白血病、肿瘤、老年型痴呆、神经衰弱等,方如小柴胡汤、人参养荣汤。
    3 参考
    (1)关于人参的不良反应。人参的毒性很低,但大量服用也有不良反应。如国外曾有服用人参酊500ral而致死亡的报道。国内也有1例成人内服40g人参煎剂和1例婴儿内服大量人参煎剂致死的报道。长期服用人参(1个月~2年),可发生人参滥用综合征(10%),主要表现为血压升高、咽喉刺激感、欣快感、烦躁、体温升高、皮疹、出血、晨泻、水肿,少数病人表现为性情抑郁。近代名医余听鸿的《诊余集》有关于误服人参出现不良反应的记载。如食参目盲案:有一广东郑姓,在申营业,将上好人参2两,用老鸭1只,煮而食之,5日后目光模糊,10日后两目不能视物。就诊于费伯雄先生,嘱每日服梨汁1碗,使大便每日泻2-3次,服至1个月,视力才恢复。有治疗常熟北乡某,年约十六七,体态丰盈,服人参两许,其童忽变痴状,所读之书,俱不能记忆。余诊之,脉弦实而滑.问其言,但微笑而已。面白体肥,后得知服参缘由后,用羚羊角、川贝、竹黄、竹沥、胆星、山栀、菖蒲、远志、连翘、白金丸之类,再饮以甘蔗浆、梨汁等,服数十剂,始好转,但总不如服参以前玲珑。
    (2)人参的脉象与腹症。脉象无力者,不管浮沉迟数,可用,脉象有力者,不宜。腹部可按者可用,不可按者不宜。腹部扁平,缺乏底力者宜,大腹便便,腹部胀痛者不宜。
    (3)人参的服法:①噙化。切成薄片,分数次放入口中,缓缓噙化咽下。适宜于老年人,每天服1g左右。②清炖。取10g左右人参切成薄片,放入盅内,加适量开水,盖上盖后,再入锅内开水中炖2-3小时。要注意加添开水,以防锅内水干。③泡酒。取人参约10g,切成小块或片,放入1000g白酒中浸泡。一般浸泡4-5周即可饮用,每周宜振动搅拌1~2次。每次可饮lO-15ml,1天2-3次。④煲鸡。老母鸡1只,去内脏洗净。将人参5-10g,陈皮10g,砂仁5g,放人鸡腹腔内,用线扎好,盛沙锅内,加水适量,用文火慢煲至肉熟汤浓,饮汤食肉。⑤煮粥。取人参3g,盛沙锅内,加水文火慢煮20分钟,再加入大米适量,煮至粥稠,放入适量蜂蜜或冰糖调味即可。
    (4)服用人参的社会心理。清代对人参近乎迷信。权贵豪富之家多喜服之。清代大官僚和坤,家有“人参四十余斤”,可见一斑。
    李绂《穆堂别稿》卷九《人参考》云:“今世好服人参,京师尤甚,价倍兼金,愚者破家买服,然有疾者服之致不起者十常八九,而无疾者服之尝因以致疾。”可见当时之社会风气。曹雪芹祖父曹寅喜服人参。康熙四十九年,寅目暗耳聩,衰竭成病,十一月初三日奏赐药,并批曰:“南方庸医每第用补剂,而伤人者不计其数,须要小心。曹寅原肯吃人参,今得此病,亦是人参中来的。”《红楼梦》写贾府服用人参之处极多。如第三回写黛玉吃人参养荣丸,第十回写秦氏病服用人参。第十一回,凤姐语秦氏:“咱们若是不能吃人参的人家,这也难说了。你公公、婆婆听见治得好你,别说一日二钱人参,就是二斤也能够吃得起。”第十二回,贾瑞要吃独参汤,凤姐将渣末泡须凑了几钱命人送去。第七十七回写王夫人为凤姐配药,向贾母处来找人参,贾母命鸳鸯取出当日余的来,竟还有一大包,皆有手指头粗细的,只是年代太陈。
    民间一直相信人参可以续命延生。孙思邈的《千金方》中就载有独参汤可吊气延生之说;金庸的《天龙八部》中更是以大把的长白山野参挽救了原本已死的阿紫。这一切与其说是医学事实,不如说是心理现象。当某一时期,流传有人参续命延生的说法后,希望起死回生的良好愿望会取代理性的判断和知识,尤其在缺乏完整的科学方法及体系的古代。
    甘 草
    黄 煌
    甘草是豆科多年生植物甘草的根即根茎。分布在我国东北、西北及华北地区。
    东北称甜草、甜根子。粗大的甘草根甚至可以做拐杖,当年司马光就曾送给诗人梅尧臣一根甘草杖,梅曾有“美草将为杖,孤生马岭危”的诗句。在那半荒漠地上到处可以看到绽开的淡红泛紫的甘草花,淡雅扑鼻的馨香令人心醉,人称“抗旱能手,斗沙卫士”。
    甘草是最古老的药物,公元前2100年的世界上最早的法典——汉莫拉比法典中,已有甘草的记载。公元前400年的《希波格拉底全集》中则有甘草的应用记载。我国最早的药物学著作——《神农本草经》中,则将甘草列为上品,并详细记载了甘草的性味、功效、产地。
    甘草也是最常用的药物。南朝医学家陶景弘说:“此草最为众药之王,经方少有不用者”,故有“十方九草”之说,尊称‘国老”。东汉张仲景的《伤寒杂病论》中记载的256首处方,其中含有甘草的处方就154首,占总处方数的60%以上。有人曾对医院中的1200张中医处方进行统计,发现甘草的使用率高达85%。所以学习中医,必须了解甘草。
    此外,甘草制品还可以作为酱油、饼干、香烟、糖果、卷烟、啤酒的调味剂,化工、印染工业中的稳定剂。野生甘草数量有限,现人工种植已经获得成功。
    药证如下。
    1 赢瘦
    甘草用于瘦人,古时候就有这个经验。《神农本草经》记载甘草能“长肌肉”。
    《伤寒论》的甘草制剂大都用于大汗大吐大下以后各种病症,如肌肉拘挛,或气逆上冲,或心下痞硬,或住来寒热,或动悸等。在大量体液丢失以后,其人必然形瘦肤枯。白头翁加甘草阿胶汤主治“产后下利虚极”第二十一)。产后亡血,复加下利,津液更为不足,故为嘘极”。当见瘦赢之体。《玉函经》附遗记载用甘草粉蜜丸,可以治疗小儿赢瘦。其实,大人赢瘦,也是可以用甘草治疗的。如唐代的著名方书《外台秘要》就记载用小便煮甘草数沸服,治疗大人赢瘦。女人枯瘦,服用甘草能增加体重,去除皱纹。日本筑后市国立疗养所安德恭演医生研究证实甘草中的甘草甜素有延缓肌肉营养不良发展的效果。赢瘦,可以看作是使用甘草的客观指征之
    (1)以赢瘦为主要特征的疾病,如肺结核、慢性肾上腺皮质机能减退症、慢性肝炎肝硬化、艾滋病等,可使用大量甘草。
    慢性肾上腺皮质机能减退症阿狄森氏病)患者常有慢性失水现象,明显消瘦,体重大都减轻5-1Okg以上。有报道口服甘草流浸膏治疗阿狄森氏病,取得疗效。
    轻者单用甘草制剂见效,重者亦可减少皮质激素的用量 (白求恩医科大学学报,1978.4):54)。
    肺结核常常消瘦异常。有报道用生甘草18g,水煎服,30-90天为1个疗程,与抗结核药物综合治疗肺结核55例,23例疗效满意,32例进步,无1例恶化(赵树麟:江西中医,1965.1)。
    慢性肝炎肝硬化的患者大多消瘦。有报道使用甘草甜素片治疗慢性乙型肝炎330例,有效率77%,对乙肝e抗原的转阴率为44.8%。实验证明其可明显减轻肝细胞脂变及坏死,减轻组织问质炎症反应,促进肝细胞再生,抑制纤维增生,从而降低肝硬化发生率。本人经验小建中汤治疗肝硬化有一定疗效。即甘草与芍药、桂枝的合用要比单用甘草为好。
    艾滋病常常导致消瘦。1986年,日本学者发现甘草具有抑制艾滋病病毒的作用。其主要有效成分为甘草甜素。据报道,日本从阿富汗、伊朗大量进口甘草。
    2 咽痛
    《伤寒论》:“少阴病二三日,咽痛者,可与甘草汤。不差,与桔梗汤。”咽喉的疼痛感,多伴有干燥感、热灼感,局部多充血、红肿。《伤寒论》、《金匮要略》中治咽痛有8张处方,其中7张方含有甘草。如治少阴咽痛的甘草汤(甘草)、桔梗汤(桔梗、甘草)、半夏散(桂枝、半夏、甘草),治疗手足厥寒、脉微欲绝而咽痛的通脉四逆汤(附子、干姜、甘草),治疗大逆上气、咽喉不利的麦门冬汤(麦冬、半夏、甘草、人参、粳米、大枣),治疗孤惑病蚀于咽喉的甘草泻心汤(甘草、黄连、黄芩、人参、半夏、生姜、红枣)以及治疗阴毒咽喉痛的升麻鳖甲汤(升麻、鳖甲、雄黄、甘草、当归、蜀椒)等。后世治疗咽痛的复方中,也大都含有甘草,如玄麦甘桔汤等。《圣济总录》以单味甘草治疗热毒肿,舌卒肿起,满口塞喉,气息不通,顷刻杀人。有用甘草、黄连、杏仁为丸,放口中含化,治疗口糜生疮,痛不得食。 《小儿药证直诀》用甘草蜜炙,桔梗在米泔水中浸泡一夜,煎服,又加阿胶。治疗喉痛。岳美中先生曾治一患者咽喉痛如刀刺,曾用西药无效,局部不红不肿,与服生熟甘草,服2日,其痛即失。其医案载于《岳美中医话集》。《伤寒论》有“咽喉干燥者,不可发汗”83条)的记载,可知咽喉干燥疼痛者,必无作汗之资,由此可以推测其人与麻黄证不同,必定体型瘦削,身热易汗、肌肉坚紧、舌质红者。
    (2)以咽喉、口舌疼痛为特征的疾病,如急性咽喉炎、喉头水肿、口腔黏膜溃疡、白塞氏病等,常配桔梗、黄连、黄芩等。
    单味甘草治疗咽痛,这是《伤寒论》中就十分明确的。现代用甘草制剂治疗急慢性咽炎,能减轻对咽喉部黏膜的刺激作用。有报道用生甘草10g,开水泡服当茶饮,治疗慢性咽炎(宋远忠:云南中医学院学报,1983.1)。
    也可用甘草5g,桔梗6g,麦冬15g、玄参10g,水煎,名玄麦甘桔汤,是中医治疗慢性咽喉炎的常规方。也有报道用甘草10g、茶叶5g、食盐8g,配水1000ml,水煎代茶,治疗咽痛咳嗽,名甘草盐茶。
    3 口舌糜烂
    《金匮要略》有蚀于喉为惑,蚀于阴为孤”的孤惑病,使用甘草泻心汤(甘草10g,黄芩12g,黄连3g,半夏10g,干姜6g,党参12g,红枣10枚)。此方可治疗复发性口腔溃疡、白塞氏病,也可用甘草水含漱。
    4 黏膜溃疡
    不仅是口腔黏膜病,即其他黏膜溃疡,也可使用甘草。《千金方》以蜜炙甘草治阴头生疮。肛裂用甘草水局部湿敷可减轻症状。现代名中医赵锡武先生用甘草泻心汤(生甘草30g,党参18g,生姜6g,干姜3g,半夏12g,黄连6g,黄芩9g,大枣7枚)加生地30g治疗口腔与外阴溃疡 (赵锡武医疗经验》)。有报道用甘草流浸膏或用甘草锌胶囊治疗消化性溃疡。对于尿道刺激症,如尿痛尿急等,用甘草配合滑石等药物可缓解症状,方如六一散滑石30g,甘草5g),加连翘30g、山栀10g更好。
    5 咳嗽
    《金匮要略》:‘大气上逆,咽喉不利,麦门冬汤主之”,“咳而胸满……时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之”。《千金》生姜甘草汤(甘草、生姜、人参、大枣)治疗肺痿咳涎沫不止,咽燥而闷。唐代的《千金要方》中,有用单味甘草治疗肺痿多痰的记载。宋代的方书《圣济总录》中记载:用甘草2两,猪胆汁浸5宿,漉出炙香,研末为丸,内服治疗热性咳嗽。现代制剂甘草浸膏以及小儿止咳冲剂,包括川贝枇杷膏等市售止咳成药,都含有甘草。
    以咳嗽为主诉的疾病,如急慢性支气管炎、咽喉炎、肺结核等,方如桔梗汤、小柴胡汤等。
    近代名中医张锡纯治肺结核初期,咳嗽吐痰微带腥臭,生甘草细末,每服钱半,银花汤送。本人经验,急性气管炎,或感冒以后咳嗽久不愈,多配柴胡、黄芩、半夏、五味子等。有报道治疗肺结核,用生甘草水煎口服,与抗痨药同用,疗效满意。甘草粉或甘草流浸膏口服治疗支气管哮喘,也有报道。民间用蜜枣10枚、甘草6g,水煎,可治疗慢性支气管炎咳嗽,肺结核咳嗽。
    6 心悸
    单味甘草治疗心悸,在《本草纲目》上就有记载。《伤寒论》中以甘草配合桂枝,治疗发汗过多以后,患者出现的心悸。所谓‘发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”64条),是汗出过多以后出现的心悸。对“脉结代,心动悸”者,用甘草配伍桂枝、地黄、麦冬、阿胶等,方如炙甘草汤。
    以心动悸为主诉的疾病,如早搏、心动过缓、窦房结综合征、心肌炎、心脏瓣膜病、心房纤颤等,常配桂枝、茯苓、人参等,代表方是炙甘草汤 (炙甘草10g,党参12g,桂枝12g,麦冬15g,生地20g,麻仁12g,阿胶10g,生姜10g,大枣20枚)。炙甘草汤,可以说是治疗心律失常的专方。
    其中甘草的用量有达90g者(治疗奎尼丁中毒,天津中医,1996.13(1)42)。有报道用生甘草、炙甘草、泽泻各30g,水煎服,治疗室性早搏 (北京中医学院学报1983.2)。
    由于麻黄常导致心悸,所以甘草常配伍麻黄。《伤寒论》中麻黄方14方次,麻黄甘草同用者13方次;《金匮要略》麻黄方23方次,麻黄甘草同用者18方次,比例很高。另外,龙骨、石膏可多用于动悸,所以,甘草与其配伍的机会也相当多,石膏剂、龙骨剂则百分之百地与甘草同用,是否两者相配有利于药效的提高,或者有利于矿物药中有效成分的吸收利用?值得研究。
    7 脏躁
    脏躁是古病名,其症状表现为悲伤欲哭,伸欠频作,多见于女性。“妇人脏躁,喜悲伤,欲哭,像如神灵所作,数欠伸”第二十二)。《金匮要略》主张使用甘麦大枣汤甘草10g,小麦30g,大枣12枚)。据报道,目前临床应用本方可治疗神经衰弱、神经官能症、癔病、更年期综合征、精神分裂症、癫痫、夜游症、小儿多动症等。
    8 外科感染性疾病
    如毛囊炎、疮毒,多配赤芍、连翘、银花等,如《卫生宝鉴》金银花散:金银花120g,炒甘草60g,共为粗末,每服20g,水酒煎,主治发背恶疮。《证治准绳》国老膏:甘草2斤,浓煎1夜,成膏,开水调服,主治痈疽丹毒。清代名医王孟英治疗1例腹股沟疮毒,患者发热、呕吐、胯间痛不可当,用生甘草1两,金银花6两、皂角刺5钱,水煎和酒服之,1剂减其势,再剂病若失(王孟英医案)。另外科常用的治疗脱疽的四妙勇安汤,即为甘草30g、当归30g、玄参90g、金银花90g。现代名老中医蒲辅周先生,有验方甘草油:用大甘草去皮切细晒干,不要用火焙,研极细末,浸入纯芝麻油或菜油中,三昼夜可用。此方治一切火毒疮疖以及溃久不愈的溃疡俱效。如遇初起的疔疮,阴部溃疡。现代口服甘草锌胶囊,治疗痤疮。甘草锌粉外敷,可促使皮肤溃疡愈合。
    9 食物中毒或药物中毒
    张仲景用甘草量最大的处方是橘皮竹茹汤,量至5两,主治‘哕逆者”(第十七)。
    哕逆”,即呃逆、恶心呕吐之类。此方甘草与大枣、生姜、人参同用,所治的呃逆、呕吐,绝非急性传染病或感染性疾病所出现的暴呃、暴吐,当属大病之后、或吐利之后,呃逆干呕频频而食欲不振、口干无津者。也有误服有毒食物或药物导致的呕吐,还包括以呕吐为主要表现的其他慢性疾病。《经方例释》记载:“凡服汤,呕逆不入腹者,先服此,然后服余汤。”
    孙思邈说:“大豆解白药毒,尝试之不效,乃加甘草,为甘豆汤,其验更速。”传统认为甘草能解乌头、附子、南星、半夏、马钱子以及一支蒿的毒。实验证明,甘草对组织胺、水合氯醛、升汞、河豚毒、蛇毒、白喉毒素、破伤风毒,均有解毒作用。从药证推测,食物中毒或药物中毒,许多都表现为恶心呕吐,而且呈突发性,所以可以用甘草治疗。有报道治疗野蘑菇中毒,甘草用至1800g。传统使用甘草解毒,多配合绿豆同煎。有报道治疗食物中毒,用生甘草9-15g,水煎,2小时内分3~4次服用。重症者用生甘草30g,浓煎300ml,每隔3-4小时由胃管注入lOOml,并酌情洗胃、补液等,治疗误食乌桕蛋白中毒53例、食山荔枝中毒197例,吃不洁烧鸡中毒204例,均获满意疗效(新中医,1985,2)。
    许多临床经验也证明,使用附子、乌头等有毒中药,配伍甘草可以缓解其毒性,配附子,可防烦闷,方如四逆汤。配麻黄,可防心悸。
    10 参考
    甘草证的特点:体型赢瘦为客观指征,肥胖者慎用。单味甘草主治咽痛。复方主治干枯性的赢瘦)、痉挛性的(肌肉痉挛、绞痛)、刺激性的(咽痛、黏膜溃疡)、躁动性的心悸、脏躁)、突发性的中毒、外科感染)一些病症。
    甘草的用量:甘草的用量有很大的变化空间,完全根据病情以及配伍而定。一般来说,对赢瘦之人、急症重症可以重用,量至30g或者更多。
    甘草的不良反应:甘草及其制剂大量服用或小量长期给予,约有20%的病人可能出现水肿、四肢无力、头晕头痛、血压升高、低血钾等,对老年人及患有心血管病和肾脏病者,易导致高血压和充血性心脏病。还可出现肥胖症、便秘、胃酸过多等不良反应。要注意观察。配用茯苓、泽泻、白术等,对消除浮肿的症状有一定疗效。
    甘草的应用面极广,是众药之主。其适应面广,配伍方法复杂,最能体现中医临床的精神。学习中医的入口在此,学习中医的难度也在此。
    甘草的配伍非常复杂,但非常重要。合理的配伍有利于提高疗效。《本经疏证》说:“《伤寒论》、《金匮要略》两书中,凡为方二百五十,甘草者至百二十方,非甘草主病多,乃诸方必合甘草,始能曲当病情。”《伤寒论》中凡治疗大汗、大下、大吐以及大病以后的许多病症的方剂,大多配合甘草。吐下汗后,气液不足,必形瘦肤枯,或口干咽痛,或筋肉拘急,或气逆上冲,或心下痞硬,或住来寒热,或动悸,或烦躁,或多汗,症状不一,故《伤寒论》中甘草常与石膏100%——为石膏剂中甘草的出现率,下同类推)、龙骨(100%)、桂枝(95%)、大枣(90%)、生姜(87.1%)、柴胡(85.7%)、芍药(81.8%)、半夏(77.7%)、人参(77.2%)、干姜(70.8%)、茯苓(66.6%)、附子(65.2%)等同用以主治各种复杂的病证,而与攻下通便、清热泻火的大黄(14%)、枳实(14.2%)、山栀(25%)、芒硝(33.3%)等则较少配伍使用。
    甘草的配伍禁忌:甘草不是调味品,不是所有方剂中均可应用的。如果需要使用大黄芒硝或甘遂大戟急攻时,或用黄连山栀清利湿热时,甘草可以不用或少用,患者有腹胀时,甘草也应少用或不用,或者应当配伍理气的药物,如枳实、厚朴等。肥胖者慎用。

    石 膏
    黄 煌
    石膏是一种矿物药,是天然层积矿物单斜晶系硫酸钙矿石(CaS04•2H20)。石膏色白,质重,纵断面细纹短密如细针,有光泽,碎之可看出透明的结晶。石膏的主产地为我国湖北、安徽、河南、山东、四川、甘肃等地,以湖北应城及安徽风阳产的最有名。
    与大黄、附子等药物一样,石膏也常救人于危急之中,其疗效被人们所称赞。
    许多诗人墨客的随笔杂谈中也常有关于石膏的记载。如清代诗人袁枚当年患“暑疟”,几乎送命,后来幸亏服用了含有石膏的汤药,才转危为安。这个事情记载在他的髓园诗话》中。清代文豪纪晓岚的《阅微草堂笔记》中,也记载着他目击的这样一件事情:1793年,当时的京城大疫,有一位来自桐城的医生,用大剂量的石膏汤药,活人无数。确实,古住今来,许多医家擅长使用石膏。如近代名医张锡纯喜用生石膏,并与西药阿司匹林同用,据说疗效非常好,此方名为“阿司匹林石膏汤”。近代北京四大名医之一的孔伯华,因为擅长使用石膏,被人们雅称为孔石膏”。
    1 药证
    大剂量石膏主治大汗、大渴、脉洪大。
    细说石膏的效能,有以下几点:
    一是治疗大汗。石膏与知母相配为多,方如白虎汤。石膏所能治疗的这种出汗,张仲景所谓的“自汗出”(219条),其特点一是量多,常常汗出湿衣,或者反复出汗;二是身体伴有热感,患者不恶寒反恶热,同时,患者伴有烦躁不安以及强烈的渴感,脉象必定滑或洪大。张仲景特别指出,“发热无汗,其表不解,不可与白虎汤”170条)。有报道治疗癌症多汗,在原方的基础上,加生石膏60-90g,收效较好(上海中医药杂志,5:23,1994)。江苏省名中医夏奕钧先生曾用白虎汤加麦冬、首乌等治疗1例横贯性脊髓炎持续66天的高热,这个患者的主要症状是高热伴有大量的出汗。服药5剂后,体温遂下降。
    石膏所治的多汗,和黄芪所治疗的多汗不同。黄芪所治疗的多汗多伴有浮肿、面色黄;石膏所治疗的多汗多伴有烦渴感和身热感。简单地说,黄芪治汗出而肿,石膏治汗出而渴。黄芪的汗出不烦,石膏的汗出必烦。
    石膏所治的多汗,与桂枝所治疗的多汗也不同。桂枝所治的多汗多伴有心悸、腹痛等,是汗出而恸悸,而且,两者在脉象上有明显的区别。石膏证脉滑而数,桂枝证脉缓而迟。
    二是治疗大渴。石膏多配知母、人参,方如白虎加人参汤。《伤寒论》形容这种所谓的呔烦渴”时这样描述:“大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升”168条)。舌上干燥,为舌苔干燥缺乏津液,有的如砂皮,或干焦,是渴感的客观指征;欲饮水数升,为患者能大量喝水,提示渴感的强烈程度。
    与大渴相伴的,是大汗以及脉象洪大。如白虎加人参汤就主治“大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者”(26条)。日本古方家吉益东洞认为石膏的主治是烦渴。他说:“凡病烦躁者,身热者,谵语者,及发狂者,齿痛者,头痛者,咽痛者,其有烦渴之证也,得石膏而其效核也。”(皇汉医学丛书药征)
    石膏的大渴,与白术、茯苓所治的口渴不同。石膏所主治的口渴,其渴感不仅仅是自我感觉,而且能大量喝水,甚至喜渴冷饮,而不是像白术、茯苓、泽泻证的口渴,为渴而不欲饮水,或虽饮不多且喜热饮。另外,舌象也不同:石膏证舌苔干燥或焦;白术、茯苓证舌苔薄白而润,舌体胖大,边有齿痕。
    三是脉大。脉型或滑数,甚至数疾;或浮大,轻取即得;或如洪水汹涌有气势。如果脉微细,就不适宜了。
    小剂量石膏多用于配伍麻黄,如麻杏石甘汤、越婢汤、大青龙汤等,其剂量在半斤以下,相当于现代剂量25g以下。其作用是清热除烦,同时抑制麻黄的发汗作用。其药证可不受大剂量石膏主治的约束。
    2 应用
    (1)急性传染病以及急性感染性疾病过程中出现高热、大汗出等症状时,石膏经常与知母、甘草等同用,代表方为白虎汤。
    许多急性传染病和急性感染性疾病,中医称为温疫或温病。白虎汤是历来治疗温疫和温病的主要方剂。《伤寒论》中将白虎汤用于治疗伤寒病的极期,“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿;下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之(224条)”,“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之(350条)”等记载,正是急性传染病过程中高热、昏迷、惊厥的另一种描述。明代温疫大家吴又可主张用白虎汤治疗温疫,在《温疫论》中明确指出白虎汤治疗“温疫脉长洪而数,大渴复大汗,通身发热”。缪希雍是明代擅长治疗温病的江南名医,他的处方大半出入于白虎汤、竹叶石膏汤之间。其中的生石膏的用量常在30g左右。重者1次量达100g。甚至有一昼夜连服近500g的。清代名医余霖就是前面纪晓岚所说的那位擅长治疗温疫的桐城医士,他的石膏用量更惊人。他所刨制的清瘟败毒饮。即是白虎汤和犀角地黄汤、黄连解毒汤加减而成。其中石膏有大剂、小剂之分,大剂180-240g,小剂也有24-36g之多。该方效果之好,也是当时目击者所折服的。据纪晓岚说,当时“踵其法者,活人无算”。
    ①乙型脑炎:1954年,河北省石家庄市的中医用大剂量的白虎汤为主治疗乙型脑炎取得良好的疗效报道,引起了人们的极大关注。这不仅使白虎汤成为后来全国各地治疗乙型脑炎的主要方法,而且在当时,使国内相当多的怀疑中医科学性的人改变了看法。据郭氏统计国内发表的有关资料,用白虎汤为主,配合一般西医抢救与一般支持疗法,治疗乙型脑炎470例,治愈率在80%-100%之间,大大降低了公认的死亡率郭子光等:伤寒论汤证新编,第162页,上海科技出版社1983)。药理试验也证明,白虎汤对内毒素所致的发热家兔,有明显的解热作用,能显著降低流行性乙型脑炎病毒感染小鼠的死亡率邱福喜等,中华医学杂志,7:456,1964)。笔者的启蒙老师江苏省名中医叶秉仁先生,在1966-1968年问,曾参与江阴县卫生局乙型脑炎的抢救小组的工作,他的基本方是白虎汤加金银花、连翘、板蓝根、大青叶。焦氏曾以白虎汤加减治疗乙型脑炎9例,收到较好疗效。其经验认为,使用白虎汤治疗后患者症状虽减,而体温却未能降至正常或反而上升时,可以考虑使用白虎加人参汤焦树德:治疗31例流行性乙型脑炎的初步观察与体会,中医杂志,4:246.1958)。
    1955年8月29日,北京医院收住了一名患“乙型”脑炎的苏联高级专家,虽经院内外中苏专家多次会诊,病情没有好转,此时,卫生部领导派了以魏龙骧大夫为主治的中医治疗小组来院。经过会诊,以白虎汤、银翘散为主的汤药处方,同时服局方至宝丹。病人服药后,当夜体温即下降,但仍昏迷抽风。继又开了第2次处方,仍以白虎汤为主,另加全蝎和蜈蚣等熄风之品,并服安宫牛黄散。第3次处方基本同前,并加了化痰治偏瘫药。在服药第3天,病人体温逐渐下降,抽风减少,已经昏迷5天的病人逐渐清醒,眼睛睁开了,头也能转动,并能简单地言语,自此病入坦途。北京医院苏联内科专家华格拉里教授说:“这是一个曾经垂危生命的重症患者,现在已有了极其明显的好转。而这个转折点是由于中医治疗的结果。”详见1955年10月11日《人民日报》第三版曾昭耆报道《转危为安》)。
    1971-1975年间辽宁省乙型脑炎大流行,3个月内平均每天全省有284人因此而死亡,事态相当严重。为了控制疫情,沈阳等10城市之间传染病医院大协作,采用中药制剂抢救急症患者,后从白虎汤和清瘟败毒饮为基础拟定处方,临床观察总有效率为89.5%,使乙脑病症从1971年全国最高死亡率,降低为1975年全国最低死亡率。可以说,白虎汤起了重要的作用。
    流行性脑脊膜炎:中医称为春温。
    1957年,在中国唐山暴发了一次大规模的流脑,各医院大都采用抗生素治疗,但是均无法控制病情的蔓延。工人医院一下子收入院200多个病人,用青霉素但烧也退不下去,师从于名医岳美中的河北省中医研究院著名教授高濯风先生用余师愚清瘟败毒饮,大锅熬药,第2天烧就退下来了。
    ②流行性出血热:本病的发热期常常出现高热、口渴、烦躁、谵妄、颜面潮红、皮肤黏膜充血、出血等症状,与白虎汤证相符。有报道用本方为主治疗130例,其中休克及肾衰者10例,死亡仅1例,治疗组以发热下降幅度大以及全身中毒症状的改善为优,40%以上的患者2天内有91.5%降至正常 黑龙江生产建设兵团四师四十三团卫生队:黑龙江医药,1:31.1976)。李氏报道用白虎汤加味治疗本病47例,其中发病1-2天后就诊的16例病人,全部越过低血压休克期和少尿期而进入多尿期;发病3-5天服用本方者,30例中有18例未经低血压少尿期而进入多尿期,提示及早使用本方可使越期率大大提高辱淑香:白虎汤加味治出血热,陕西中医学院学报,4:19,1986)。
    ③流行性感冒:有报道用白虎汤加板蓝根、羌活治疗流感高热50例,均在2天内退热;但是,对无汗恶寒、口不干渴,尽管有高热也不可用白虎汤姚华:江苏中医杂志,1:9,1986)。许多报道用生石膏治疗小儿流感高热。如用生石膏捣烂水煎4次,每次煎煮的时间不少于1小时,1岁以上每天用200g,1岁以下每天用lOOg,治疗婴儿流感131例,1日内退烧37例,2日内退热78例,3日退热9例,治愈率为97.71%(中国农村医学,6:17.1982)。
    ④猩红热:古代称为烂喉痧,清代治疗烂喉痧的名医陈耕道,其验方四虎饮
    石膏、知母、生地、玄参、犀角、大黄、黄连、青黛。见于(《疫痧草》)也是白虎汤加味而成。
    (2)血液病出现汗出、口渴、脉洪大时,可以考虑使用白虎汤加水牛角、生地等。
    ①出血:中医称为血热,或血热妄行,或胃烂发斑。急性传染病过程中出现的皮下出血,古人常称之为温毒发斑,相当于弥漫性血管内凝血。消除这些皮下瘀血,叫化斑。宋代的《活人书》化斑汤,为白虎汤加玉竹。清代《温病条辨》化斑汤,用白虎汤加玄参、犀角。
    ②血小板减少性紫癫:笔者曾治疗1例14岁的少女,患血小板减少性紫癫伴月经过多,血色素仅3g,虽面如白纸,但口渴异常,时值5月,但身热汗多,心悸,脉象滑数,用白虎汤加龙骨、牡蛎、生地、阿胶,坚持服用3个月而愈。
    ③血友病:曾治疗1例血友病患者,顽固性的关节腔出血,其人肤色白嫩,舌红,用白虎汤加生地黄、龙骨、牡蛎等控制了病情。
    ④白血病:曾治疗淮安一女性农民,患白血病,周身出血点,口渴喜饮,入夜盗汗,衣被尽湿,用白虎汤加水牛角、连翘、生地黄等,7剂后皮下紫癫消失。
    (3)糖尿病、甲状腺机能亢进等内分泌疾病中出现严重渴感、出汗等症状时,石膏经常与知母、人参等同用,方如白虎加人参汤。
    ①糖尿病:对烦渴多饮、口舌干燥、形体消瘦者,可以使用本方。方中人参用党参、沙参。国内外有关报道较多,药理试验也证明白虎加人参汤有显著的降血糖作用(木村正康:第一回和汉药讨论会记录,14页,1967)。
    根据传统经验,属于“养阴药”的生地黄、枸杞、玄参,属于情热药”的苦参、黄连、地骨皮等,属于“化湿药”的苍术等,常作为本方的加味药使用。本人治疗1例老年患者,大便干结如栗、口渴感十分明显,用白虎汤加生地、玄参、麦冬、石斛,症状明显好转。
    ②甲状腺机能亢进:本人曾治疗数例,有较好效果。其主要适应证为口渴、多汗,方中的知母用量宜20g以上,另外加牡蛎等。
    有报道用白虎加人参汤成功救治甲状腺危象2例,认为本病临床所出现的身大热、汗大出、口大渴、脉虚大无力,符合白虎加人参汤证张博明:白虎加人参汤救治甲状腺危象2例,湖南中医杂志,3:39.1990)。根据传统经验,属于“定悸”“软坚”药的龙骨、牡蛎,以及“养阴”药的玄参、麦冬等,是本方常用的加味药。
    ③脑垂体瘤、甲状腺瘤:曾治疗1例以口渴、自汗、手抖、下肢浮肿为特点,舌面干燥而有齿痕,用五苓散加石膏滑石大剂,有明显缓解症状。
    ④小儿夏季热:其临床特点是口渴、多尿、无汗或少汗。如果患者形体消瘦、多汗者,可以用本方。方中人参用太子参。
    关于原方中的人参究属当今何种参?目前学者的结论不一,有认为是五加科植物人参者,也有认为是桔梗科植物党参者。
    本人临床常根据传统的用药习惯,如汗出较多、精神萎靡、气喘、脉虚无力者,以吉林人参为宜;如口干舌燥者,用西洋参为宜;如食欲不振、形体消瘦者,用党参为宜;如伴有干咳、便秘者,用北沙参、玄参为宜。
    (4)皮肤科、眼科、牙科等疾病过程中出现出汗多、脉洪大等症状时,可以考虑使用白虎汤加味。
    皮肤科的常用药“消风散”,其中就有石膏、知母,可用于治疗风热痒疹。白虎汤则是眼科的重要药物,著名眼科名老中医姚和清先生的经验为:凡见眼部红肿较甚,刺激症状较重;舌红少津或舌红苔黄燥;脉滑数、洪数或洪大有力;身体壮实,面红,鼻干灼热,口唇干燥、烦渴喜冷饮者,不论何种眼病,均可使用白虎汤。口腔科疾病中牙周炎、牙髓炎等如见口渴、大汗者,也可使用白虎汤或玉女煎(石膏、知母、牛膝、地黄、麦冬)等。
    (5)临床使用麻黄剂治疗呼吸道疾病、皮肤病时,如果伴有烦躁、出汗者,可以配用小剂量石膏。
    如石膏配麻黄杏仁甘草,治汗出而喘,方如麻杏石甘汤;配麻黄桂枝甘草,治疗无汗而烦躁,方如大青龙汤;配麻黄甘草治疗汗出而一身尽肿,方如越婢汤。
    因石膏用量较小,配伍不同,临床可不受大汗出以及大渴等应用指征的限制。
    3 参考
    (1)脉滑数,为脉来流利,动数圆滑易得,脉率快,多见于高热病人;浮大、洪大,为脉来浮露易得,多见于赢瘦之人或汗出过多或出血之时。
    (2)使用大剂量石膏的客观指征:
    面白而皮肤憔悴:虽身热汗出,但无健康时的红光,而现憔悴之态。临床可见,黄胖人则多身体困重、脉象沉迟,黑胖人则不易汗出,均少石膏证,可以鉴别。舌面干燥,舌苔薄。大量的出汗,导致体内水分的大量丢失,故出现舌面干燥;患者肠胃内无有形的积滞物,故舌苔薄。如舌苔湿润或厚腻,均非石膏主治。
    脉形浮大、洪大:因为只有这种脉象的人,才能出现大渴、大汗出,并出现烦躁不安,易于兴奋等证。如果脉象沉微,则必精神萎靡、畏寒无汗,与石膏证恰恰相反。
    (3)《伤寒论》在白虎汤主治中两次提到“腹满”,此腹满与大黄、厚朴、枳实所治的腹满是完全不同的。彼为肠胃有形积热,而此为无形气热,故腹皮较急而按之缺乏底力。
    (4)石膏的用量:石膏大剂量(30~100g)用于清热止渴止汗,多配伍知母;小剂量(15~20g)用于配伍麻黄平喘。北洋军阀头子吴佩孚,因暴怒而致上门牙剧痛,医易3人,经治1周,罔然无效。陆仲安脉之,惊曰:“此特大之燥症,独秉阳赋,异于常人,真斯人而有斯症。然而,非常之燥,非非常之剂量不能制,否则杯水车薪,徒增病势耳!”陆详审吴先前所服的3张药方,对其中一方颇感兴趣:“此方用的是白虎汤,乃对症之药。”言罢,陆提笔开药4味:石膏、知母、粳米、甘草。仍为白虎汤,只是将方中石膏剂量由八钱增至八两,服后牙痛竞止。第2年,吴牙痛复发。陆又用此方治之,而石膏用量由八两升至一斤。
    吴服之,牙痛又止。可见剂量与疗效的关系是十分重要的。
    (5)石膏方的使用,必须坚持有是证用是方的原则,《温病条辨》提出的白虎汤“四禁”可以供参考。“若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也。”这对正确使用白虎汤提出了重要的客观依据。清《咫闻录》记载这么一件事:浙江鄞县徐姓,以白虎汤偶愈朱姓伤寒,此后人成以为神医也,不可貌相。谢银十两,由是名声大振,延者有人。徐欣欣得意曰:白虎一汤,能起死回生,况病而未死之人乎?凡遇病者就之医,即开白虎汤与之。不及两月,医死者十余人,被人拷打数次。医道仍然不行。可见白虎汤的应用有个辨证的问题。
    多一丝快乐, 少一些烦恼; 不论钞票多少, 只要开心就好; 累了就睡, 醒来就微笑; 生活是什么滋味, 还得自己放调料; 一切随缘, 童心到老, 快乐一生。
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